许铣应用通窍活血汤化裁治疗头面部顽固性皮肤病验 案 4 则

杨 佼 刘 俐 曲圣元 曾 雪 徐晨琛 丁 旭

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

通窍活血汤出自清代名医王清任的《医林改错》[1]，为王氏自创“活血化瘀”五方之一，有活血逐瘀、通窍活络之功效，尤善治“头面四肢、周身血管血瘀之症”，又被称为“表里通经第一方”，临床凡“头发脱落、眼疼白珠红、糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、牙疳”[1]等均可应用本方。方中赤芍、桃仁、红花、川芎活血化瘀，为君药；生姜、老葱通阳入络，助行血之品直达病所，为臣药；麝香通窍，引药上行，为佐药；大枣调和营卫，为使药。

头面部顽固性皮肤病病程漫长，顽固难愈，对患者的身心健康造成很大影响。许铣教授为第三届首都国医名师，第五批、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。许教授认为，头面经络气血通畅，则清阳生而皮肤润，诸窍清明，百脉调顺；若瘀血阻滞头面，必致清阳不升，血络瘀阻，毛窍闭塞，肌肤失荣。因此，许教授治疗此类疾病常灵活应用通窍活血汤化裁，并根据头面部皮肤疾病独特的发病部位、病机特点及现代医学研究进展，采用中西医并举、病症结合的治疗原则，临床获效满意。笔者作为许教授学术经验继承人，有幸侍诊左右，获益匪浅，现将其运用通窍活血汤化裁治疗斑秃、白癜风、囊肿型痤疮、硬皮病之验案介绍如下，以飨同道。

1 斑秃

林某，男，7岁。2022年7月29日初诊。

主诉：局限性脱发3年，逐渐加重伴眉毛脱落。患儿自幼形体瘦弱，3年前无明显诱因突然出现局限性脱发斑，就诊于当地医院，诊断为“斑秃”，具体用药不详，未见明显好转。此后患儿脱发斑逐渐增多，融合成片，直至头发全部脱落，并累及眉毛。为求进一步治疗，遂至许教授门诊就诊。刻下：头发、眉毛全部脱落，头皮可见稀疏白色毳毛，头皮偶有轻微瘙痒，纳一般，不思饮食，夜寐不安，多梦，二便调。舌暗、苔白，脉细。皮肤科专科检查：头发、眉毛全部脱落，头皮光亮，可见稀疏白色毳毛，无瘢痕、萎缩、鳞屑。西医诊断：斑秃；中医诊断：油风（脾肾两虚、瘀血阻络证）。治以健脾补肾、活血通络。方选通窍活血汤化裁。处方：

生地黄10 g，熟地黄10 g，赤芍10 g，白芍10 g，红花6 g，升麻6 g，当归10 g，生甘草6 g，鸡血藤10 g，补骨脂6 g，制何首乌10 g，炒蒺藜10 g，生黄芪15 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，茯苓10 g。28剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2022年8月26日二诊：患儿服药后头部出现黑色毳毛，可见部分新生眉毛，精神较前好转，仍食纳不馨，睡眠不实。予初诊方加焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各10 g、合欢花10 g、首乌藤10 g，28剂。

2022年9月23日三诊：患儿家长代诉服药后发量增多，饮食睡眠均较前好转。继予二诊方28剂以巩固疗效。嘱患者如病情稳定可继续服用此方2个月至毛发完全恢复。

3个月后电话随访，患儿毛发已完全恢复。

按：斑秃属中医学“鬼舐头”“油风”等范畴，现代研究认为，毛囊免疫豁免机制被破坏是发生斑秃的关键，最后导致毛囊的破坏和毛发脱落[2]。《证治准绳》[3]明确提出：“血盛则荣于头发，故须发美”，《医学入门》[4]道：“血盛则发润”，皆提示毛发病均应从血论治。《医林改错》[1]言：“伤寒、温病后头发脱落”乃属“皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀”。《血证论》[5]言：“瘀血在上焦，或发脱不生……通窍活血汤治之。”许教授临床中延承朱仁康“从血论治”斑秃，并受王清任“血瘀”论述启发，临床常使用通窍活血汤治疗全秃、普秃及迁延反复的斑秃。许教授提出：“肾其华在发”，故斑秃的病机以“肾虚血瘀”为本；斑秃发病多有情绪诱因，斑秃患者常因美观受损而加重心理负担，故本病以“肝郁”为标。

本案患儿为普秃，属重症斑秃，病程日久，症见头发全部脱落并累及眉毛，结合舌脉，舌暗、苔白、脉细，因此治疗时除考虑到其精血不足外，还应考虑血瘀络脉，毛发气血供应不畅，故导致毛发再生缓慢。儿童斑秃还需考虑有先天脾肾不足的因素[6]。故治以健脾补肾、活血通络，方选通窍活血汤化裁。方中升麻、鸡血藤替麝香引药上行兼以入络；补骨脂、生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲、制何首乌滋阴补肾，补精血生发；考虑久病亏虚，生黄芪增强健脾补虚之效；当归、赤芍、红花三药配伍，养血活血，补而不滞；茯苓、生甘草为许教授常用健脾之药对[7]，与通窍活血汤姜枣功用相似；同时在以疏肝活血补肾为基本治则的基础上，配伍现代药理学研究具有调节免疫、抗炎功效的生黄芪、白芍、炒蒺藜、生甘草。诸药合用，共奏健脾补肾、活血通络之功，使补而不滞，气血运行，上承脑窍，滋养毛发。二诊时，患儿食纳不馨，考虑脾胃不和，故加焦三仙以健运脾胃、补养后天；眠差，故加合欢花、首乌藤解郁安神。三诊时，发量增多，诸症缓解，继服3个月巩固疗效。

2 白癜风

石某，男，31岁。2023年6月8日初诊。

主诉：面部色素减退5年，伴白发。患者5年前口周出现白斑，后逐渐延及面颊、头皮，遂就诊于外院（不详），诊断为“白癜风”，予他克莫司软膏联合308 nm准分子激光治疗，效果不佳，白斑仍有增多。为求进一步治疗，遂求诊于许教授。刻下：面部散在白斑，头顶可见簇状白发，时有乏力倦怠，腰膝酸软，眠差多梦，大便溏，小便调。舌暗淡、苔白，脉沉弱。皮肤科专科检查：鼻翼、两颊、唇周可见大小不一圆形、椭圆形白斑，头顶簇状白发。西医诊断：白癜风；中医诊断：白驳风（脾肾两虚、血虚血瘀证）。治以补肾活血、益气健脾。方选通窍活血汤化裁。处方：

赤芍15 g，白芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，白芷10 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，补骨脂10 g，制何首乌15 g，炒蒺藜15 g，青蒿10 g，桑椹10 g，菟丝子10 g，生黄芪15 g，茯苓10 g，生甘草6 g。28剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

同时配合使用许教授临床经验外用处方。药物组成：补骨脂20 g，菟丝子15 g，生何首乌15 g，红花10 g，青核桃皮50 g。1剂。黄酒300 mL浸泡1周后外涂于患处，每日1次。

2023年7月6日二诊：患者面部白斑颜色变淡，边缘与周围皮肤颜色接近融合，自诉乏力好转，仍有多梦。予初诊方加制远志10 g、炒酸枣仁15 g，28剂。外用疗法同初诊。

2023年9月8日三诊：患者因工作原因未按时复诊，于外院自行续方1个月。目前面部白斑几乎不可见，头顶仍可见白发，面积较前缩小，睡眠好转，腰酸乏力好转，自诉近期工作压力大。予二诊方去炒酸枣仁，加柴胡10 g、川芎10 g、羌活6 g，28剂。停外用处方。

1个月后电话随访，患者面部白斑完全消退，头顶白发不可见。

按：白癜风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜疾病，可累及毛囊，临床表现为白斑和/或白发。白癜风属中医学“白驳风”“白驳”“斑驳”等范畴。朱仁康提出：“凡皮色斑白，点片相间的色素脱失斑，系风邪搏于肌肤，致令气血失和，或风邪外袭，气血凝滞，毛窍鼻塞而发”[8]，其认为“风邪外袭”致“气血失和”，进而“气血凝滞”是本病病机。许教授在继承朱仁康思想基础上，认为白癜风的核心病机为血行不畅，久则出现瘀滞，瘀血不去新血不生，故不能濡养皮肤，则见皮肤暗淡无泽，色白乃至白斑。同时也运用取象比类的方法，节段型白癜风的发病分布类似于树木失去濡养而枯黄不泽，脉络受阻，瘀滞而不通，局部不得濡养而失色[9]。发为血之余，血瘀则脉络不通，精血不能濡养毛发，进而患处毛发亦为白色。而发于头面部之白癜风，许教授以通窍活血汤，易麝香为白芷，诸药上行头面，作为基础方。对于久病体虚或素体羸弱者，其病机以气血不足日久成瘀为著，气血生化乏源，故血少，气虚推动乏力，则成血瘀，需配伍黄芪、党参益气健脾，养血消斑。若为进展期白癜风，需关注疾病的发生诱因，而白癜风患者多以情绪诱因为主，思虑重，疾病影响美观，对患者亦造成了较大精神压力，此时应注重“调情志”，处方多配伍柴胡、香附、生地黄、牡丹皮疏肝解郁，凉血消斑；若为老年患者，或熬夜、腰酸，配伍熟地黄、牛膝、补骨脂温阳补肾，活血消斑。

本案患者病程较久，属稳定期白癜风，且患者伴有明显乏力、倦怠、腰膝酸软等脾肾两虚之症，方选通窍活血汤化裁。方中熟地黄、生地黄、制何首乌、补骨脂、桑椹、菟丝子、生黄芪、茯苓补肾益精，健脾益气；桃仁、红花、当归、赤芍活血养血；炒蒺藜疏肝解郁、行血散结；白芷入肺、胃经，上达肌肤，活血消斑；青蒿、白芍、生甘草具有免疫调节功效。诸药合用，共奏补肾活血、益气健脾之功。许教授十分重视外用药治疗白癜风，故配合使用其临床经验外用处方，方中补骨脂、菟丝子、生何首乌、青核桃皮补肾益精，红花、黄酒活血通络。其中青核桃皮有复色和遮盖的双重作用，为许教授治疗白癜风要药[10]；补骨脂外用可增加光敏性[11-12]。二诊时，患者诉眠差、多梦，故加制远志、炒酸枣仁养心安神。三诊时，患者诉工作压力大，考虑到白癜风患者多思虑重，精神压力大，故加柴胡、川芎疏肝理气养血，加羌活疏散风邪以助调和气血。许教授十分重视对患者的心理调护，帮助患者建立“白癜风可以治好”的自信，收效较好。

3 囊肿型痤疮

杨某，女，33岁。2023年3月9日初诊。

主诉：面部反复粉刺、丘疱疹、结节囊肿15年。患者自青春期开始面部反复出现粉刺、丘疱疹、结节囊肿，曾口服盐酸米诺环素胶囊，外用维A酸乳膏、阿达帕林凝胶等药，治疗后皮疹可暂退，但反复发作。患者为求进一步治疗，遂求诊于许教授。刻下：面部出油较多，多发丘疹、结节、囊肿，伴痒痛，皮疹经前加重，性情急躁，喜食油腻辛辣食物，时有腹胀，睡眠晚，大便不爽，小便黄。舌暗红、苔黄腻，脉滑。皮肤科专科检查：面颊、下颌见密集暗红色丘疹、结节囊肿，皮脂溢出明显，两下颌角可见凹凸不平的瘢痕。西医诊断：囊肿型痤疮；中医诊断：颜面部疔疮（湿热毒蕴、痰瘀互结证）。治以利湿清热解毒、化痰活血。方选通窍活血汤合消瘰丸化裁。处方：

丹参30 g，桃仁10 g，红花12 g，生甘草6 g，生山楂15 g，玄参10 g，煅牡蛎15 g（先煎）、浙贝母10 g，夏枯草15 g，益母草15 g，苍术10 g，茯苓10 g，龙葵15 g，白鲜皮15 g。28剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2023年4月6日二诊：面部出油减少，囊肿、结节较前明显消退，目前以炎性丘疹、色沉、瘢痕为主。舌暗红、苔薄黄，脉滑。予初诊方去龙葵、白鲜皮，益母草增量至30 g，加炒山楂15 g、白芷10 g，28剂。

2023年5月6日三诊：患者1个月后至皮肤科激光门诊就诊，面部囊肿、结节完全消退，仅可见痘印及个别粉刺、瘢痕，因追求美观故寻求激光治疗。

按：囊肿型痤疮是痤疮中最为严重的一型，多由寻常型痤疮发展而来，形成大小不等暗红色炎性结节或囊肿，愈后常留有瘢痕、色素沉着，临床治疗难度颇大。因严重影响美观，对患者身心产生严重影响。许教授认为，囊肿性痤疮核心病机为血瘀痰湿，皮损伴有疼痛或进展期兼有热毒，治疗时应辨病与辨证结合，以利湿清热解毒、化痰活血为基本治法，并随症加减[13]。

本案患者皮疹表现为丘疱疹、结节、囊肿，伴有痒痛，属热毒、血瘀之证。患者面部皮肤油腻，喜油腻辛辣食物，大便不爽，舌暗红、苔黄腻，脉滑，为湿热之象。综合舌脉病症，辨为湿热毒蕴、痰瘀互结证，治以利湿清热解毒、化痰活血。方选通窍活血汤合消瘰丸化裁。方中丹参、桃仁、红花、生山楂、益母草活血化瘀；玄参、煅牡蛎、浙贝母、夏枯草软坚散结；龙葵清热解毒、活血消肿；苍术、茯苓、白鲜皮健脾祛湿；生甘草清热解毒，并可调和诸药。诸药合用，清体内湿热毒邪，化血中瘀滞，共奏利湿清热解毒、化痰活血之功。二诊时，患者皮损表现为炎性丘疹、色沉、瘢痕为主，面部出油伴痒痛较前好转，舌诊见苔薄黄，故去龙葵、白鲜皮；加炒山楂，生、炒山楂同用，加强行气散瘀之功。此外，现代医学认为痤疮的发生与痤疮丙酸杆菌等微生物大量繁殖相关[14]，而白芷的乙醇提取物对痤疮、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌有一定抑制作用[15]，故加白芷活血排脓。益母草为许教授治疗女性伴有痤疮经前加重症状的常用药物，故益母草增量加强活血调经、清热解毒之功。

4 硬皮病

袁某，女，20岁。2022年8月25日初诊。

主诉：额头局部皮肤变硬3年。患者3年前无明显诱因下发现前额部条带状红斑肿胀，逐渐硬化萎缩，遂就诊于外院（具体不详），诊断为“局限性硬皮病”，予曲安奈德注射液局部封闭，外用他克莫司软膏等治疗，效果不佳。患者为求中医治疗，遂求诊于许教授。刻下：情绪抑郁，思虑重，耳鸣健忘，无头痛症状，纳呆，失眠，雷诺现象阳性。舌暗、苔白，脉弦细。既往体健，家族无类似病史。皮肤科专科检查：前额正中稍偏右侧可见约5 cm×0.5 cm大小条状硬化斑片，皮色黯滞，界限清晰，上至前发际，下至眉间，中央萎缩凹陷，捏之紧实，不能上提。西医诊断：硬皮病（局限型）；中医诊断：皮痹（肝郁脾虚、脾肾两虚、络脉瘀痹证）。治以疏肝健脾、补肾益气、化瘀通络。方选通窍活血汤合升麻黄芪汤化裁。处方：

桃仁10 g，红花10 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，生甘草6 g，柴胡10 g，生白术10 g，栀子6 g，山药15 g，生黄芪30 g，升麻6 g，丹参30 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，墨旱莲15 g，茯苓10 g，益母草15 g。28剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2022年9月22日二诊：患者药后额头皮肤较前丰满，弹性增加，情绪转佳，予初诊方继服28剂巩固疗效。

1个月后电话随访，患者前额皮肤丰满，弹性恢复。

按：局限性硬皮病主要病变在皮肤，皮损表现为局限性皮肤硬化、萎缩，其发病机制主要有微血管病变、免疫系统活化、组织纤维化[16]。硬皮病属中医学“皮痹”范畴。许教授认为，此病可由外感风寒湿邪，病久阻络，导致气血瘀滞不行；或先天禀赋不足，后天气血生化乏源，而致气虚血瘀阻络；或情志诱因，肝郁气滞，气滞血瘀而致络脉不通，最终导致皮肤萎缩、变硬。无论哪种诱因发病，最终均导致了真皮内血管结构和功能受损，血栓形成，即“血瘀阻络，络脉瘀痹”[17]，故治当以活血化瘀通络为本，兼以散寒祛湿、补肾健脾、疏肝理气为法，并可根据发病部位加引经药以直达病所。相较于其他活血化瘀组方，通窍活血汤在通窍、通络方面效力更甚，是治疗硬皮病之首选。

本案患者皮疹表现为前额局部皮肤红斑肿胀，逐渐变硬萎缩，皮损处皮色黯滞，加之患者情绪欠佳，耳鸣健忘，纳呆，失眠，舌暗、苔白，脉弦细，总属本虚标实之象。再结合舌脉，辨为肝郁脾虚、脾肾两虚、络脉瘀痹之证，治以疏肝健脾、补肾益气、化瘀通络。方选通窍活血汤合升麻黄芪汤化裁。方中桃仁、红花、生地黄、牡丹皮、当归、丹参、益母草活血通络；柴胡、牡丹皮、白芍疏肝理气；栀子泻火除烦；生白术、山药、生黄芪、茯苓健脾益气；熟地黄、枸杞子、女贞子、山药、墨旱莲补肾；生甘草健脾益气，调和诸药。诸药合用，补脾肾之不足，疏气机之瘀滞，化络脉之瘀滞，共奏疏肝健脾、补肾益气、化瘀通络之功。硬皮病表现为皮肤硬化、萎缩，中医学认为“脾主肌肉”，故皮肤萎缩应从健脾入手。升麻黄芪汤由生黄芪、当归、升麻、柴胡组成，功在补气升陷，除治疗硬皮病外，还可用于治疗皮肤萎缩、硬化性萎缩性苔藓等疾病。二诊时，患者额头皮肤较前丰满，弹性增加，情绪也得到了较好改善，故效不更方，巩固疗效。

5 结语

中医学认为“久病必瘀”“久病入络”，通窍活血汤活血化瘀、通窍活络，故对于头面部的慢性、顽固性疾病，尤其涉及毛囊、皮脂腺、络脉所及之皮肤类病尤为适宜。许教授灵活应用通窍活血汤组方治疗各种头面部顽固性皮肤病，体现了中医学“异病同治”的特色，而针对各疾病本身特点及其发展阶段的不同，使用中又有所变化。如斑秃发病以肾虚血瘀为本，常因情绪影响加重病情，治疗时可加疏肝解郁药；白癜风发病以瘀血内阻为本，根据病程阶段及发病年龄的不同，可分别加用益气健脾、行气疏肝、温阳补肾等药物以提高疗效；囊肿型痤疮以瘀血、痰湿为本，治疗时可佐以祛湿药；硬皮病以瘀血内阻为本，治疗时可根据辨证的不同，分别加用行气、补气、祛风散寒等药物。同时，因麝香价格昂贵，许教授临证结合疾病特殊部位，易麝香为羌活、白芷、升麻、鸡血藤等辛香通窍引经药，增强通络之功。此外，许教授重视中西医结合，常在中医整体观和辨证论治思想的基础上，结合西医对疾病发病机制的研究，力求全面认识疾病的特点及核心病机并指导临床治疗，最终使患者受益。