长期护理保险定点护理机构发展思考
——基于定点护理机构的问卷调查

李淑春 赵秀竹 魏倩 陈灿 赵琨

（1国家医疗保障局医药服务管理司 北京 100830；2复旦大学附属中山医院 上海 200032；3清华大学万科公共卫生与健康学院 北京 100084）

1 研究背景

2016年以来，国家组织开展长期护理保险（以下简称“长护险”）试点[1,2]，已取得阶段性成效。截至2023年底，长护险制度试点覆盖1.8亿人，累计超过230万人享受待遇，年人均减负1.4万元[3]，极大减轻了失能人员家庭经济及事务性负担，促进了相关产业的发展，制度的保障功能和综合效能初步显现。在长护险定点护理机构管理上，试点地区医保管理部门出台并逐步完善定点管理办法[4]，提高了护理机构规范化服务水平和基金使用效率，为参保人提供了更好的服务保障。

党的二十大报告明确要 “建立长期护理保险制度”，为落实党的二十大部署要求，国家医疗保障局医药管理司委托相关单位开展了长护险支付管理机制研究，针对长期照护师国家职业标准、长护险基本服务项目以及长护险护理机构定点管理等相关问题广泛调研并收集意见。

本文基于国家长护险试点城市定点护理机构的问卷摸底调查结果，对目前定点护理机构现状开展分类分析，以期为下一步完善长护险定点护理机构管理机制提供参考。本次调查是在各地试点地区医保部门指导下，通过线上形式向各长护险定点机构发放问卷，由清华大学、高等教育出版社、中国研究型医院学会相关专业研究人员协助开展数据整理及分析工作。

调查将长护险定点护理机构分为三类，包括提供居家上门服务的护理机构（以下简称“上门机构”）、提供机构护理服务的养老机构（以下简称“养老机构”）、提供机构护理服务的医疗机构（以下简称“医疗机构”）。

2 长护险定点护理机构现状

2.1 提供居家上门服务的护理机构发展迅猛

此次调查收回长护险定点上门机构有效问卷2716份，多集中在经济相对发达、人口密集的试点省份，其中山东省约占51%，上海、浙江、江苏、天津、广东、四川6省市地区填报问卷均各占7%左右。

从机构审批/备案情况看，单部门、跨部门备案/审批情况均有所涉及。仅在民政部门审批/备案的占13.6%，仅在卫生健康部门审批/备案的占33.5%，仅在工商部门审批/备案的占14.7%；跨民政和卫生健康部门审批/备案的占13.1%，跨卫生健康和工商部门审批/备案的占14%，跨民政和工商部门审批/备案的占2.3%；另有跨上述三个部门审批/备案的达8.8%。大部分机构具备提供医疗护理服务的资质。

70%左右的受访机构为连锁组织/机构，营利性和非营利机构比例相当，各占一半。正式运营时间中位数为5年，68%的机构在2016年以后注册成立，超50%的机构在2021年后签订长护险定点服务协议。35%的上门机构与医疗机构签署了合作协议，协作医疗机构中三级医疗机构占32%，二级医疗机构占30%，一级医疗机构占25%，未定级医疗机构占13%。

2.1.1 服务可及情况。服务范围主要辐射周边社区，但交通时间成本较高。近半数受访机构服务范围辐射2～3个街道，平均每天为7位失能人员提供上门服务。能够提供上门服务的最远距离为17公里，服务人员平均每次上门服务往返交通时间为1小时。上门服务任务分配模式有失能人员自选和随机派单等。

2.1.2 服务对象情况。受访机构服务的失能人员中，轻度失能人员占29.8%，中度失能人员占19.9%，重度失能人员占50.2%。

2.1.3 服务设施配备情况。上门服务携带设备中，排在前列的主要为助浴设备、翻身辅助器、提拉带三类，其他设备主要包含生活照料相关服务设备。

2.1.4 服务提供情况。居家上门护理以生活照料类服务为主，部分机构尝试开展医疗护理和康复心理服务，较少涉及辅具租售类服务。生活照料类服务项目使用量排名靠前的主要为指/趾甲护理、头面部清洁、沐浴/擦浴、手足部清洁、洗发等；医疗护理服务项目主要是留置尿管护理、鼻胃管护理、伤口换药、压力性损伤护理及指导等，由有资质的护士提供。

2.1.5 服务从业人员情况。绝大多数受访机构配备了护士、养老护理员及医师，超半数配备了康复治疗师，约四分之一的机构配备了心理咨询师和营养师。从业人员年龄段主要集中在40～60岁，60岁以上服务人员较少；学历主要是初中/中专，基本接受过岗位再教育培训；2022年从业人员相对稳定，平均离职率8.9%。

2.1.6 服务管理情况。绝大多数受访机构建立了上门护理服务的质量管理与控制制度。常用的上门护理服务智能质控措施包括“App+录音摄像头”，确保提供服务项目和服务计划的一致性。通过上门服务信息化管理平台，对服务开展实时数据查询、轨迹跟踪、过程展示、投诉回应等。据受访机构反馈，居家上门照护服务对象平均协议续约率高达93%，对服务总体满意，黏性较高。

2.2 提供机构护理服务的养老机构主要集中在城镇社区，面临资源配置转型新形势

此次调研收回长护险定点养老机构有效问卷1257份，主要集中在东部沿海经济社会发展水平较高、养老服务资源丰富的地区，其中上海19%、山东17%、天津11%，浙江、广东各10%。

从机构审批/备案情况看，大部分为单部门备案/审批。仅民政部门审批/备案的占62.5%，仅工商部门审批/备案的占1.9%；跨民政和卫生健康部门审批/备案的占18%，跨卫生健康和工商部门审批/备案的占1.9%，跨民政和工商部门审批/备案的占5.7%；跨上述三个部门审批/备案的达10%。

36%的机构正式运营年限不足5年，28%的机构运行年限在5～10年之间。69%的机构在2019年至2023年间签订长护服务协议。79%的机构与医疗机构签署了医养结合合作协议，其中，17%的机构与三级甲等医疗机构签署合作协议，基本可以满足就医需求。

2.2.1 服务可及情况。从地理位置分布看，受访养老机构主要开办在人群集中的城区，位于居民社区的养老机构占56%，位于乡镇的养老机构占29%，位于商业中心的养老机构占10%。

2.2.2 服务对象情况。受访养老机构2022年合计服务失能人员119640人，按照失能程度分类统计占比，其中轻度失能22%（26428人）、中度失能26%（31282人）、重度失能52%（61930人）。接受机构护理服务的失能人员中，约一半享受长护险待遇。

2.2.3 服务设施配备情况。受访养老机构提供失能人员护理床位130742张，实际使用床位78038张，占比59.7%。受新冠肺炎疫情等因素影响，2022年养老机构床位入住率低、床位空置现象较普遍，仅38%的受访机构床位入住率大于75%，约30%的受访机构入住率低于50%，其中6%的受访机构床位入住率不到25%，床位配置有待优化。机构规模以中小型机构为主。按照床位数量分类统计，小于100张床的小型机构占38%，100～200张床的中型机构占31%，大于500张床的大型机构约占7%。

在医疗功能设置上，70%的机构配有内设医务室或护理站、独立设置门诊部或集团内部独立设置康复（护理）医疗机构。一半左右的养老机构内设医疗机构或康复（护理）医院，且具备基本医保定点资质。受访养老机构配备的医疗保健设施主要包括4类：理疗设备、传统康复治疗设备、吸氧设备、心脏复苏抢救设备。其中，82%的机构配备了吸氧设备，半数机构配备了理疗设备和传统康复治疗设备，36%的机构配备了心肺复苏抢救设备。

智能护理设备近年来实际应用频率增高，但智能化全面普及条件尚待进一步成熟。目前，47%的机构配备了安保监控、跌倒报警、失能人员行动安全监控、可穿戴式设备（如智能手环、手表、胸卡等）、固定式呼叫/报警器、智能体检设备等护理设备。

2.2.4 服务提供情况。受访机构提供服务主要是生活照料类服务，医疗资源配备较完善的机构可提供一定的专业医疗护理和康复护理服务。在安全及应急服务措施方面，85%以上的养老机构均能提供药品安全管理、健康管理、预防压疮管理、预防跌倒管理等措施及设备。

2.2.5 服务从业人员情况。受访养老机构服务从业人员职业种类丰富，可以满足入住老人的多样化需求。大多数机构都配备了医师、护士及养老护理员，近半数机构还配备了药剂师和医疗护理员，约20%的机构配备了康复治疗师、营养师和心理咨询师。

护理人员配备比紧张，服务压力大。护理员与老人看护比（1名护理员照护老人的数量）≤5的机构占比为57%，5＜看护比≤10的机构占比约四成，看护比＞10的机构占比为4%。专业护理人员资源稀缺，护士与失能老人看护比≤10的机构占比不足50%，21%的机构护士与失能老人看护比甚至大于30。

受访机构积极开展员工在岗培训。超过50%的机构每年组织员工开展5次以上培训，37%的机构每年组织开展专业培训11次以上。养老机构人员流失情况普遍存在，近七成机构离职人数大于新进员工人数。63%的养老机构表示，目前发展面临的主要问题和困难是具有专业经验的护理从业人员数量严重不足，再培训压力大。

2.2.6 服务管理情况。90%以上的受访机构为入住失能人员建立个人健康档案，接入长期护理服务管理信息系统，并有专人维护。入住前联合第三方失能评定机构进行失能等级评级，根据失能人员评级制定个体化照护计划并定期进行健康状况再评估。

2.3 提供机构护理服务的医疗机构拓展失能养老服务新格局

此次调查收回长护险定点医疗机构有效问卷1348份，山东占比近70%，由于医疗机构调查表较复杂，部分机构对填报要求理解有误，仅有680家医疗机构信息填报数据完整。680份问卷中，非营利性机构占64%，营利性机构占36%。41%的机构在民政部门备案。机构举办主体中，民营企业约占54%，个体经营占12%，余下为国有企事业单位。71%的机构在2011年之后成立，41%的机构正式运营年限为5年内。

2.3.1 服务可及情况。受访医疗机构主要以二级医疗机构及以下社区基层医疗服务机构为主，基本同时也是医保定点机构，依托原有医疗资源，拓展针对失能人群健康护理需求的服务。其中，二级医疗机构占23%，一级医疗机构占35%，未定级医疗机构占36%。726家按科室提供长护服务，575家通过划定片区提供长护服务。

2.3.2 服务对象情况。680家受访长护定点医疗机构2022年合计服务失能人员64496人，按照失能程度分类统计占比，其中轻度失能人员占25%，中度失能人员占26%，重度失能人员占49%。接受医疗机构服务的失能人员中，重度失能人员约占一半，其中60.6%享受长护险待遇。

2.3.3 服务设施配备情况。680家医疗机构提供失能人员护理床位34071张，实际使用床位占比69.8%。在智能护理设施改造配备方面稳步推进，39.7%的医疗机构配备智能护理相关设施设备，如安保监控、跌倒报警设备、固定式呼叫/报警器等，部分机构可提供可穿戴式设备（如智能手环、手表、胸卡等）和失能人员行动安全监控。80%的机构建立了长期护理服务管理信息系统，30%的机构开通在线服务网页，41%的机构开通微信公众号/抖音（介绍服务内容、收费标准等)，83%的机构配备专人维护长期护理服务管理信息系统。

2.3.4 服务提供情况。区别于提供居家上门服务的护理机构及提供机构护理服务的养老机构，提供机构护理服务的医疗机构侧重提供专业医疗护理服务，可满足重度失能合并多种慢病人群对医疗护理和生活照料的双重需求。从680家医疗机构情况看，绝大多数机构在提供生活照料类服务的同时，93%的机构可提供专业医疗护理服务，64%的机构提供康复及心理类服务。11%的机构同时提供辅具租售服务。

2.3.5 服务从业人员情况。受访医疗机构服务从业人员专业性强、规范性高、人员相对稳定，680家医疗机构长护从业人员中79%为持证上岗专职人员，11%为持证上岗兼职人员，无资质但经过岗前培训的人员约占10%。医疗护理员：养老护理员：护士比值约为0.56 : 0.92 : 1。其中，从提供护理服务方面，护士与失能人员看护比为2.04，护理员与失能人员看护比为1.51。

2.3.6 服务管理情况。提供健康管理服务方面，1348家医疗机构中，对入住人员建立个人健康档案的有1223家，占比90.7%。对失能半失能人员进行失能评级的有1228家，占比91.1%。根据失能人员评级建立个体化照护计划的有1214家，占比90.1%。根据目标进行健康状况再评估的平均天数为50天。86%的机构对离院服务对象进行满意度调查，89%的机构对员工工作开展满意度调查。

3 主要结论与讨论

3.1 长护险试点工作取得阶段性成效，地方积极探索长护险定点机构管理办法

自2016年以来，国家扎实推进长护险制度试点，稳妥有序地把试点城市扩大至49个。目前，试点工作进展顺利，取得阶段性目标，切实减轻了失能人员家庭经济和事务负担，促进了养老产业和健康服务业发展，推动了劳动力供给侧改革。各省市针对长护险定点机构出台了一系列管理办法，涉及准入、运行、协议管理等多方面，积累了大量有益经验，其中机构服务信用等级管理、信息化管理、服务质量过程管理、从业人员管理、合理绩效激励机制等，成为下一步管理工作细化重点与趋势。

同时，长护险制度的建立也是一项需要整合多方资源、持续探索、不断完善的重大民生工程，需要系统谋划长护险制度顶层设计，统筹推进制度建设，推进尽快建立解决失能人员长期护理保障问题的制度性安排。

3.2 长护服务长期面临供给相对不足问题，需引导居家上门长护服务的开展

试点地区长护险制度的实施，极大促进了上门机构和养老机构的发展，促进基层医疗服务机构服务转型。截至2023年底，试点地区长护险定点护理机构数量增长5倍，达到8000多家，护理人员数量增长近10倍，达到30万人。

调研结果显示，机构护理（养老机构/医疗机构）人数占长护险受益人不足10%，90%以上为居家上门护理，不仅说明失能人员更倾向于在家庭接受长护服务，也符合国家对重点解决好老年人居家养老、就医用药、康养照护等急难愁盼问题的相关要求。目前对促成各级各类机构开展长护服务业务，特别是提升居家上门服务数量和质量，设计有效的激励机制，出台居家上门服务监管机制等欠缺进一步的制度安排。积极探索居家上门服务高质量可持续发展显得尤为迫切。

3.3 机构及从业人员性质多样、服务门类繁杂，亟待促进机构规范化管理，落实监管责任

长护险护理机构在机构审批、备案流程及资质要求等方面，各地差异较大，且机构举办主体多样化，管理难度较大，亟待对机构准入与管理做进一步规范。此外，机构中存在大量仅经简单培训即上岗的服务人员，需同步失能等级评估管理、护理机构管理、经办管理、长期照护师培养培训等方面配套措施办法，支撑长护险制度落地。

3.4 长护险基金监管面临诸多挑战，亟待加快探索完善监管机制

自长护险试点工作开展以来，由于上位法依据缺乏、专业化队伍不足等客观原因，长护险基金的监管体系仍有待进一步探索完善。需要进一步明确长护险基金监管的上位法依据，理顺长护险经办管理、审核核查与行政监管的职责边界，形成工作合力；探索完善参保缴费、定点管理、待遇申请、失能评定、照护服务、费用结算等各业务环节的监督管理措施，确保长护险基金安全、高效、合理使用。

4 相关建议

4.1 国家层面研究出台长护险定点机构管理办法

建立长护险制度的同时，国家层面应研究制定长护险定点机构管理办法，从申请条件、定点机构管理、经办管理等方面予以规范，引导服务机构健康发展。各地在此基础上要进一步细化完善相关管理措施，建立长护险定点机构规范化管理体系，进一步规范机构内部运行管理，既要满足护理需求，又要确保服务质量。

4.2 加强护理人员队伍建设

一是多渠道拓展护理服务从业人员数量。医保部门应以《中华人民共和国职业分类大典》（2022年版）增设长期照护师新职业工种为契机，鼓励养老护理员、医疗护理员等现有职业人群通过规范化培训，参与到长护险服务中来。发挥社工、志愿者服务作用，对有意愿、有精力、有能力的人员进行培训，以增加护理资源的供给。二是提升专业护理人才培养质量。由相关职能部门牵头，切实做好专业护理人员职业技能培训和技能鉴定工作，实行职业技能鉴定合格者持证上岗。依托职业教育院校，提升培训专业化水平，开设照护人员培训专业或专班。三是提高专业护理人员薪酬待遇水平。通过开设长期照护职业教育和设置阶梯式长护支付标准，增加职业认同感和归属感，真正体现护理人员专业服务的技术价值，吸引更多专业人才参与到长护险服务中来。

4.3 提升长护险监管能力

长护险制度的建立势必会迎来护理行业的快速发展，加之护理机构涉及市场监管、卫生健康、民政等多个行业主管部门，医保部门需进一步丰富监管手段，强化监管规则储备迫在眉睫。要健全社会监督、智能监管、第三方监管等手段，强化服务质量和基金支出管理，加大政策宣讲力度，指导长护险护理机构建立完善的内部质量控制管理制度，丰富智慧管理设施方法，提高工作能力，保障长护险制度的可持续发展。