医疗保障扶贫政策视域下贫困老年人健康的影响因素研究

刘国秋 刘孝杰 蓝辉 贾亦真

摘 要：医疗保障扶贫作为一种有效的帮扶制度，通过减少贫困人群的经济和心理负担来满足其对医疗服务的需求。基于2020年发布的中国老年健康影响因素跟踪調查（CLHLS）数据，采用倾向得分匹配法进行数据匹配，利用回归方法对匹配前后的数据进行统计分析，得出享有医疗保障扶贫政策对贫困老年人是否有充足的医疗服务存在统计学差异，医疗保障扶贫政策使贫困老年人有更充足的医疗服务。研究医疗保障扶贫政策视域下贫困老年人健康的影响因素，可以为改善贫困老年人健康状况提供建议。医保帮扶中应加入心理咨询和治疗，完善心理疾病医保体系；发挥医疗保障扶贫政策在全生命周期健康管理中的作用；促进乡村振兴与医疗保障扶贫政策有效衔接，提高政策的长期效果。

关键词：健康；医疗保障；扶贫政策；贫困老年人

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1005-7544（2024）03-0016-08

一、引言

政府为促进弱势群体身心健康，制定和实施了一系列医疗保障扶贫政策，取得了显著成效，总体上解决了因病致贫、因病返贫的问题。随着人口老龄化加剧，老年人的健康问题越来越突出。第七次人口普查结果显示，全国60岁及以上人口为26402万人，已占到全国总人口数的18.7％。［1］随着年龄增长，老年人身体机能会发生不可逆的衰退，患各种疾病的风险逐渐增大，对医疗保健需求也更加强烈。

自2018年以来，医疗保障扶贫政策累计帮扶了贫困人口4.8亿人次，减轻贫困人口医疗负担近3300亿元，助力近1000万户群众摆脱贫困。［2］2021年9月29日出台的《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出，“推进有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类优化医疗保障综合帮扶政策。”［3］政策的颁布不仅有利于增强参保人群的幸福感和安全感，也有利于巩固医保脱贫攻坚成果，助力乡村振兴。

贫困老年人是社会群体中的弱势群体，由于贫困老年人的健康脆弱性，极易因病致贫返贫，基于此，本研究以贫困老年人健康为研究对象，分析享有医疗保障扶贫政策与是否有充足医疗服务以及医疗服务与自评健康、他评健康之间的关系，为改进后扶贫时代医保帮扶政策改进提供相关依据和建议。

二、数据来源

本研究选取2020年发布的中国老年健康影响因素跟踪调查（又称“中国老年健康调查”，缩写为CLHLS）最新数据。选取样本15874个，并依据以下原则清洗数据：第一，使用年龄大于60周岁来筛选老年人；第二，使用2018年收入贫困线标准（3535元/年）来区别贫困人口，即家庭人均年收入在3535元以下。经过数据处理，删除残缺值和不符合标准的样本后共选取出1715个有效样本。

三、医疗保障扶贫政策对贫困老年人健康影响的实证分析

（一）变量的统计学描述

样本基本情况如下：男性760人，占比44.3%，女性955人，占比55.7%；农村户口1540人，占比89.7%，城镇户口175人，占比10.3%；享有医疗保障扶贫者1424人，占比83%，未享有医疗保障扶贫者291人，占比17%；人均受教育年限2.37年；家庭平均人口数为3.36人；家庭人均年收入均值为1681.96元；去年门诊费用为1870.45元，住院费用为3297.01元。表1是总体样本、享有医疗保障扶贫样本和未享有医疗保障扶贫样本中的描述性统计结果。根据假设检验结果显示，医疗保障扶贫组贫困老年人在户口、居住地、教育年限等方面与未享有医疗保障扶贫组贫困老年人无统计学差异（P＞0.05），在年龄、性别、家庭人数、是否有充足的医疗服务方面在统计学上有一定差异（P＜0.05）。总体上看，贫困老年人自评健康的均值为2.69，他评健康状况均值为2.09，医疗保障扶贫组的自评健康与未享有医疗保障扶贫组自评健康在统计学上无差异（P＞0.05），他评健康状况在统计学上也无差异（P＞0.05），尚不能得出医疗保障扶贫政策影响了贫困老年人自评健康状况、他评健康状况的结论，医疗保障扶贫政策对贫困老年人自评健康、他评健康影响不明显。

（二）实证分析

1.倾向得分匹配

使用spss软件测算贫困老年人享有医疗保障扶贫政策的概率，得到倾向得分后完成样本匹配。本文选择半径匹配法（半径为0.02）进行样本匹配，匹配后的样本数为550。由匹配前后主要变量的对比情况（见表2）可知，匹配后一些变量的标准偏差都得到了很大程度的降低，户口的P值在匹配后明显增大，性别、年龄、家庭人数由匹配前的存在差异变为匹配后的无差异，可知医疗保障扶贫组和未享有医疗保障扶贫组的样本情况已经更加接近，医疗保障扶贫组和未享有医疗保障扶贫组的人口学变量无差异，表明两个组之间的个体特征差异得到了很好的消除。

2.统计学分析

从上述分析可知，医疗保障扶贫政策对贫困老年人健康的影响可能并非直接作用，而是通过影响贫困老年人是否有充足的医疗服务进而影响健康。研究先分析享有医疗保障扶贫政策对是否有充足的医疗服务进行统计分析，再对贫困老年人是否有充足的医疗服务与自评健康和他评健康进行分析。利用SPSS软件，对匹配前后的数据进行卡方检验可得知（如表3所示），享有医疗保障扶贫政策对贫困老年人是否有充足的医疗服务有统计学差异，P值为0.015和0.014，匹配前后P值均＜0.05，医疗保障扶贫政策对贫困老年人是否有充足的医疗服务有显著影响。

由上述分析可知，医疗保障扶贫政策对贫困老年人是否有充足医疗服务有影响，为了解医疗保障扶贫政策对贫困老年人健康的作用，有必要明确是否有充足的医疗服务与贫困老年人自评健康和他评健康的关系，选取自评健康、他评健康状况作为主要健康指标，将匹配前后的数据进行秩和检验。自评健康是一个有效反映主观健康的变量，也是最常使用的健康代理变量。他评健康状况客观反映了贫困老年人的健康状况，也具有现实意义。本次CLHLS调查的自评健康和他评健康分为多个水平，自评健康分为“很好”“好”“一般”“不好”和“很不好”，他评健康分为“相当健康”“比较健康”“身体虚弱”和“体弱多病”。统计学分析的结果如表4所示，无论是匹配前还是匹配后，贫困老年人是否有充足的医疗服务对自评健康无统计学差异，P值为0.252和0.742，一定程度上表明是否有充足的医疗服务对贫困老年人自评健康无影响，可能由于自评健康作为一个主观健康指标，具有较强的主观性，不同性别、年龄、户口等贫困老年人对健康的界定不一样，医疗保障扶贫政策难以影响到贫困老年人的主观健康感受。与此相反，无论是匹配前还是匹配后，贫困老年人是否有充足的医疗服务对他评健康存在统计学差异，匹配前P值＜0.001，匹配后P值为0.043，均存在统计学差异。由于他评健康为客观评价老年人健康状况指标，健康的评价有明确的定义和标准，在同一健康标准下是否有充足的医疗服务对贫困老年人健康存在差异，充足的医疗服务对老年人他评健康有影响。

为深入分析医疗保障扶贫政策对贫困老年人健康的影响，以是否享有医疗保障扶贫政策和相关人口学特征变量为自变量，贫困老年人是否有充足的医疗服务為因变量作二元logistic回归分析，回归结果如表5所示。结果表明，匹配前，享有医保扶贫政策的贫困老年人有充足的医疗服务是未享有医保扶贫政策的贫困老年人有充足医疗服务的1.775倍；匹配后，享有医保扶贫政策的贫困老年人有充足的医疗服务是未享有医保扶贫政策的贫困老年人有充足医疗服务的2.310倍，享有医疗保障扶贫政策能增加贫困老年人有充足的医疗服务概率，医疗保障扶贫政策的实施有利于满足贫困老年人的医疗服务需求。随着年龄增大，贫困老年人有充足的医疗服务的概率减小，年龄越大的贫困老年人的医疗服务需求可能没有得到满足。

最后，还需要了解是否有充足的医疗服务对贫困老年人健康的影响。由于充足的医疗服务对贫困老年人自评健康影响不明显（见表4），这里只分析是否有充足的医疗服务对他评健康的影响。本文以是否有充足的医疗服务和相关人口学特征变量为自变量，以贫困老年人他评健康为因变量进行多元有序logistic回归分析，回归结果如表6所示。结果表明，是否有充足的医疗服务、年龄和户口是他评健康的影响因素。没有充足的医疗服务的OR值为2.059，说明没有充足的医疗服务的贫困老年人比有充足医疗服务的贫困老年人他评健康差，反之有充足的医疗服务能促进贫困老年人的他评健康。户口的OR值为1.833，说明户口为农村的贫困老年人比户口为城镇的贫困老年人他评健康差，城镇的贫困老年人比农村贫困老年人健康好。年龄的OR值为1.503，说明年龄越大，他评健康越差，即年龄越大，贫困老年人的健康状况越差。

最后需要说明的是，由于本研究使用2020年CHLHS的横截面数据，可能医保政策对人群健康的影响在一段时间后作用更明显，后续关于医疗保障扶贫政策对人群健康研究，应增加相应的工具变量方法和纵向比较方法加以分析，减少效应误差。

四、结论与启示

（一）研究结论

本文利用2020年发布的CLHLS调查数据，使用倾向得分匹配的方法在控制了相关人口学变量之后，分析了享有医疗保障扶贫政策对贫困老年人是否有充足医疗服务的影响，以及是否有充足的医疗服务对贫困老年人自评健康、他评健康的影响，得出以下结论：

第一，是否享有医疗保障扶贫政策对贫困老年人是否有充足的医疗服务存在统计学差异，享有医疗保障扶贫政策使贫困老年人有更充足的医疗服务。第二，贫困老年人是否有充足的医疗服务对他评健康存在统计学上差异，有充足的医疗服务的贫困老年人他评健康较好，是否有充足的医疗服务对贫困老年人自评健康影响无差异。第三，医疗保障扶贫政策通过影响医疗服务进而影响贫困老年人健康。

（二）研究启示

1.不断改进医疗保障扶贫政策宣传方式，提高医疗保障扶贫效率

贫困老年人一方面由于贫困、缺少教育等原因自身保健意识较差，存在“小病忍、大病拖”的现象，对疾病也缺乏正确的认识，即使患病也不能充分利用医疗保障扶贫政策；另一方面，贫困老年人对报销政策的了解不够，经常出现报销材料丢失、错过医保报销时间等情况，改善医疗保障扶贫政策的宣传方式有助于提高贫困老年人有效利用医疗保障扶贫政策。［4］本文调查数据中，贫困老年人平均受教育年限为2.37年，教育不足导致贫困老年人可能不能很好地理解当前的医疗保障扶贫政策。对于贫困老年人来说，需要设计简单易懂的宣传方式，对于不能理解的贫困老年人，可以向其家属宣传；由于老年人身体机能下降，存在行动不便、理解能力下降等问题，建议为相关人群提供医保报销上门办理服务，减少老年人在报销过程中的负担，打通医疗保障扶贫工作最后一公里，促进老年人更好地利用医疗保障扶贫政策。

2.注重贫困老年人的社区服务，加大对社区预防保健投入

在医疗保障扶贫政策中加入社区服务扶贫措施，相关服务纳入医疗保障扶贫范围。从研究数据上看，社区为6.1%的贫困老年人提供个人护理服务，为11%的贫困老年人提供心理咨询服务，为36.5%的贫困老年人提供医疗保健教育服务，而他们期望有这些社区健康服务的比例分别是67%、69%、78.2%，可见贫困老年人的卫生需求并没有得到有效满足。应加大社区卫生服务，满足贫困老年人日益增长的卫生服务需求。长期护理保险制度可以为贫困老人提供服务保障，让他们能够享受到更好的护理服务以期在疾病前期发现问题，进行早期治疗。［5］可以考虑医疗保障扶贫政策中加入对贫困老年人的健康体检项目，对其健康进行监测，实现全部贫困人群预防保健覆盖。

3.在医保帮扶中加入心理咨询和治疗，完善心理疾病医保体系

需要针对贫困老年人群特定的疾病谱来制定心理相关的医疗保障扶贫政策。我国老年人心理问题不断凸显，如抑郁症、焦虑症等问题。［6］医疗保障扶贫政策要缓解贫困人群心理疾病的医疗费用负担，需要通过将心理疾病治疗纳入医保，将心理疾病的相关药物纳入医保目录，减少心理疾病患者的费用支出。

4.医疗保障扶贫政策关注全生命周期健康管理

全生命周期可以划分为婴儿期、幼儿期、儿童期、少年期、青年期、成年期和老年期等等。医疗保障扶贫政策要在不同的时期根据不同群体的生理、心理、社会情况发挥作用，在人群需要帮助时提供相应的服务，如实施儿童营养干预、老人长期保健等，而不能仅关注部分时期，因为造成健康问题或疾病大多有一个积累期，等到老年期治愈疾病负担更大，消耗的社会资源更多；将帮扶的政策前移，将医疗保障扶贫政策渗透到老年期时期，这不仅有利于提高老年人的健康水平，也有利于实现全人群全生命周期的健康。

5.医疗保障扶贫中增加提高老年人生命质量的帮扶措施

由于健康理念的转变，人们对健康的认识进一步提高，长寿不意味着健康，提升老年人健康寿命，让老年人有一个健康的生活，要从关注老年人生命的长度转向突出生命的质量。目前，老年人“长寿不健康”问题已经凸显，在老年阶段大都存在不健康状态，如面临非传染性慢性病、心理疾病、意外伤害等，长寿却不健康，老年人在晚年承受更大的痛苦，生命质量就不高。［7］提倡健康寿命，在医疗保障扶贫政策中可以实施早期预防和靶向干预策略，完善相关老年人专项行动，如完善老年人居家上门医疗、老年人心理关爱、老年人医养结合等，建议为贫困老年人日常锻炼提供帮助，提高老年人对自身健康的认知，或提供合理的饮食指导，做好贫困老年人的营养补充，增强老年人的幸福感，减少疾病、伤残和失能，提高生命质量。

6.乡村振兴与医疗保障扶贫有效衔接、相互促进

党的十八大以来，医保部门会同有关部门实施了一系列有效的医疗保障扶贫政策，发挥了政策防贫减贫的重要作用。乡村振兴是低收入人群对美好生活的进一步追求，是我国实现乡村现代化的重要举措。立足现有政策实施成果，对现有医疗保障扶贫政策进行调整完善，对于不可持续的政策及超出财政负担的高福利政策，适时减少或取消，以减轻乡村振兴实施的负担，提高帮扶效率。或者转化为普惠性政策，使享受政策人群和没有享受政策的边缘人群差别缩小，提高医疗保障扶贫的公平性［8］；对于基础性、需要长期坚持才能更好见效的政策措施，如长期保健、健康理念宣传等活动进一步加大投入、规范管理，形成评价反馈制度。在实行医疗保障扶贫政策时，可能会存在医保保障力度不足和过度保障问题，这些问题导致贫困人群不能很好地利用政策或造成道德风险，浪费社会资源，要探索建立长效可监控机制，确保医保脱贫成果不断稳固和拓展，效果更加持续深入。

参考文献：

［1］宁吉喆.第七次全国人口普查主要数据情况［J］.中国统计，2021，（5）.

［2］新闻办网站.就推进健康扶贫和医疗保障扶贫、确保贫困人口基本医疗有保障有关情况举行发布会［EB/OL］.（2020-11-21）［2024-04-01］.http：//www.gov.cn/sinwen/2020-11/21/content_5563199.html.

［3］中華人民共和国中央人民政府网.国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》［EB/OL］.（2021-09-29）［2024-04-01］.https：//www.gov.cn/xinwen/2021-09/29/content_5640049.htm？eqid=9b15f4fb000074ad000 00005645db356.

［4］黎国威，张玲，陈裕明，等.倾向性评分方法在观察性研究中的应用［J］.中国循证医学杂志，2021，（4）.

［5］许明，刘长庚，陈华帅.是否参加“新农保”对中国农村老人的影响——基于中国老年健康影响因素跟踪调查数据的实证分析［J］.山西财经大学学报，2014，（11）.

［6］王晓慧，向运华.我国老年健康政策的演进及执行效果研究［J］.江汉学术，2021，（3）.

［7］肖玉青.健康扶贫政策及其评价研究［J］.福建江夏学院学报，2018，（6）.

［8］周小敏.医疗保障扶贫如何扶得更精准［J］.人民论坛，2020，（8）.

Study on the Factors Influencing the Health of the Impoverished Elderly From the Perspective of Poverty Alleviation Policies Through Medical Security

Liu Guoqiu Liu Xiaojie Lan Hui Jia Yizhen

Abstract： Poverty alleviation through medical security， as an effective support system， meets the needs of the poor for medical services by reducing their economic and psychological burden. Based on the data from the China Elderly Health Impact Factors Tracking Survey （CLHLS） released in 2020， propensity score matching method is used for data matching， and regression method is used to statistically analyze the data before and after matching. It is found that there is a statistical difference in whether the impoverished elderly covered by the poverty alleviation policies through medical security have sufficient medical services， and the poverty alleviation policy through medical security provides more sufficient medical services for the impoverished elderly. To study the factors influencing on the health of the impoverished elderly from the perspective of the poverty alleviation policies through medical security can provide suggestions for improving the health status of the impoverished elderly. Psychological counseling and treatment should be included in medical security to improve the medical insurance system for mental illnesses; Play the role of the poverty alleviation policies through medical security in the management of health throughout the entire life cycle; Promote the effective connection between rural revitalization and the poverty alleviation policies through medical security to improve the long-term effectiveness of the policies.

Key words： Health; Medical security; Poverty alleviation policies; The impoverished elderly

责任编辑：曹高明