“胆战心惊”的睡眠

郑永真

医生了解到张先生平时心态良好，规律运动，家庭关系和谐，也没有站立后头晕眼花、二便不畅、手足发凉等情况。医生让他做快速对指、握拳张开、脚跟踏地、闭目直线行走等动作，并测量其卧立位血压、心率，膀胱残余尿B超、焦虑抑郁量表等，结果均正常。医生最后建议他做视频多导睡眠图来确诊。检查提示张先生在快动眼睡眠期出现间断肌肉失迟缓，肌电图提示肢体明显的电活动，脑电监测无癫痫样放电，视频可记录到动作和发声。医生诊断为快动眼睡眠行为障碍（RBD），然后给了如下解释——

我們的夜间睡眠在快动眼期（REM）睡眠和非快动眼期（NREM）睡眠间交替进行，每晚交替多次。REM睡眠期多在入睡后1.5小时出现，大多数梦境出现在此期间，双眼会转动，但身体是很松软的。而RBD患者会将梦境内容付诸行动，如梦到打架可能会在床上拳打脚踢、大喊大叫，导致患者自伤，甚至伤及爱人。大多数发作持续不到1分钟，发作激烈时可能会惊醒。患者在清醒后可清晰回忆梦境内容，但不能回忆睡眠中的异常行为。

快动眼睡眠行为障碍病变位于脑干内某些结构，多见于50岁以上人群。70岁以上人群发病率为7%～8%。根据病因可分为特发性RBD（约占60%）及继发性RBD（约占40%）。特发性RBD无其他的伴随症状。继发性RBD可由某些药物引起，如抗精神病药、抗抑郁药、镇静催眠药、乙醇、咖啡等。脑干相应部位损害也可导致RBD，如发作性睡病、肌萎缩侧索硬化（俗称渐冻症）、癫痫、多发性硬化、脑血管病等。

特发性快动眼睡眠行为障碍可能是α突触核蛋白病的一个危险因素，这类患者在数年或数十年后最终可能出现神经系统变性疾病，如帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩等，RBD常为这类疾病的前驱或早期症状或伴随的临床表现。有33%～46%的帕金森病患者、75%的路易体痴呆患者、近100%的多系统萎缩患者合并RBD。RBD也可见于tau蛋白病，如阿尔茨海默病、进行性核上性麻痹等。

RBD诊断主要依据是临床表现和视频多导睡眠图，并且不能被其他病因解释。鉴别诊断要考虑睡眠期癫痫（脑电图可见癫痫样放电）、睡惊症（多发生于刚入睡时）、睡行症（也叫梦游，发生于NREM期）、梦魇（儿童多见）、创伤后应激障碍（有相应病史），视频多导睡眠图均可鉴别。

张先生的临床表现和视频睡眠多导图结果支持他患有快动眼睡眠行为障碍。由于他没有长期服药史、没有帕金森样表现（如运动迟缓）、没有自主神经功能障碍（排尿、性功能、直立性低血压等）、没有小脑功能障碍（平衡障碍）、没有情绪异常和认知减退，也不伴有其他睡眠障碍，如常见的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿等，故诊断为特发性快动眼睡眠障碍。

医生建议他们改造卧室，床边放置软垫防止坠床伤害、将家具的边角用软物包裹、睡前拿走床旁的水杯水壶等；夫妻二人先分房睡，直到张先生的症状减轻；鼓励他坚持规律的生活作息、锻炼，稳定情绪，避免饮酒；睡前可以口服小剂量氯硝西泮（0.5mg），一周后若无效可增加至1mg，并告知其注意氯硝西泮的不良反应主要包括日间困倦、阳痿、运动不协调等。

两周后复诊，张先生睡眠中异常行为逐渐减少，也没有不良反应，日间的精神状态改善很多。

半年一次的随访还在继续，目前张先生一切安好。