右半结肠癌根治术患者经单孔加一孔腹腔镜手术治疗的可行性及安全性分析

印平 潘毅诚 张耀铭 王荣昕

作者简介：印平，硕士研究生，主治医师，研究方向：大肠肿瘤。

【摘要】目的 探究经单孔加一孔腹腔镜手术对右半结肠癌根治术患者炎症因子、免疫功能的影响，并分析其安全性。方法 回顾性分析松原吉林油田医院2019年1月至2022年12月期间收治的69例结肠癌患者的临床资料，均行右半结肠癌根治术，依据不同的手术方式分为传统组（34例，传统5孔腹腔镜手术）和单孔加一组（35例，单孔加一孔腹腔镜手术）。两组患者均观察至出院并随访3个月。比较两组患者术中指标及术后恢复指标，术前及术后3 d的免疫功能、炎症反应指标，以及随访期间并发症发生情况。结果 单孔加一组患者手术时间较传统组延长，术中出血量、切口总长度较传统组减少，首次排气、首次下地、首次进食、住院时间较传统组均缩短；与术前比，术后3 d两组患者外周血CD4+百分比、CD4+/CD8+比值及血清总蛋白（TP）水平均降低，但与传统组比，单孔加一组更高；术后3 d两组患者外周血CD8+百分比及血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平均升高，但单孔加一组均低于传统组（均P<0.05）；随访期间，两组患者并发症总发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与传统5孔腹腔镜手术相比，单孔加一孔腹腔镜手术治疗右半结肠癌患者，可保护机体免疫功能，减轻炎症反应，利于患者术后恢复，且具备良好的手术安全性。

【关键词】右半结肠癌根治术 ; 单孔加一孔 ; 腹腔镜 ; 免疫功能 ; 炎症反应

【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.06.0066.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.022

右半结肠癌是发病于盲肠、升结肠、近端2/3横结肠位置的恶性肿瘤，遗传因素、不健康的生活方式、大肠腺瘤等为疾病发病的原因，常见临床症状为腹痛不适、腹部肿块、消瘦等，严重威胁患者生命健康。右半结肠癌患者实施腹腔镜手术治疗有着明显的优势，传统5孔腹腔镜手术为临床中常用的腹腔镜术式，该术式将结肠癌区域淋巴结进行最大程度阻断、转移，进而可缓解患者临床症状，但该手术操作孔数量较多，且术后疼痛明显，会在一定程度上影响患者预后[1]。单孔加一孔腹腔镜手术通过增加一个1 cm左右的切口置入12 mm套管针（Trocar）作为主操作孔，可减少操作孔的创口，形成倒三角手术平面，在最大程度地保持手术微创性的基础上，完成肿瘤根治性切除[2]。故而本研究旨在分析传统5孔腹腔镜手术与单孔加一孔腹腔镜手术对右半结肠癌根治术患者的治疗效果，为今后临床治疗结肠癌提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2022年12月

期间松原吉林油田医院收治的69例行右半结肠癌根治术患者的临床资料，依据不同的手术方式分为两组。传统组（34例）患者中男性15例，女性19例；年龄40～

79岁，平均（57.21±4.25）岁；TMN分期[3]：Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期18例；Dukes临床分期[4]：A期18例，B期14例，C期2例。单孔加一组（35例）患者中男性17例，女性18例；年龄41～80岁，平均（58.58±

4.33）岁；TMN分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期19例；Dukes临床分期：A期19例，B期13例，C期3例。比较两组性别、年龄、TMN分期、Dukes分期等资料，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：⑴符合《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》 [5]中右半结肠癌的标准；⑵肿瘤位于右半结肠，经消化道造影、肠镜等及病理活检确诊；⑶肿瘤直径≤6 cm，未侵犯周围组织；⑷首次行手術治疗，且符合手术指征。排除标准：⑴合并严重心肺疾病、严重凝血障碍，有较大麻醉风险；⑵近期接受过放化疗或内分泌治疗；⑶合并肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎体征等疾病。本研究经松原吉林油田医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 传统组患者行传统5孔腹腔镜手术治疗，患者取截石位，予以气管插管全身麻醉操作，于脐下部1 cm穿刺10 mm Trocar，将其作为观察孔，建气腹，置入腹腔镜；右髂前上棘内侧约2 cm处、右侧腹直肌外侧平脐处、左侧腹直肌外侧平脐及左下腹处分别穿刺12、10、5、5 mm Trocar，将其作为副操作孔。探查腹腔，逐层分离组织，暴露肿瘤，明确病变与切除范围，垫高患者头部，于肝、胃间翻大网膜，牵拉小肠移至左上腹，切开回结肠血管蒂下缘系膜，并进至Toldt间隙，处理回结肠、右结肠、中结肠血管，彻底清除淋巴结，从回盲部开始游离右半结肠外侧，离断肝、胃结肠韧带，并对游离结肠肝区，切除病变肠段后重建消化道，取出标本并借助腹腔镜对腹腔情况予以详查，如无出血则对腹腔进行冲洗，手术完成后逐层关闭腹壁切口。

单孔加一组患者行单孔加一孔腹腔镜手术，选择改良截石位，予以患者气管插管全身麻醉，取绕脐切口置入单孔装置，在左锁骨中线平脐位置穿刺12 mm Trocar作为主操作孔。患者保持头低脚高并右高左低体位，牵拉小肠移至左上腹，将大网膜及横结肠推向上腹部，于剑突两侧分别将荷包针置于腹腔，固定于横结肠系膜根部，并悬吊横结肠系膜，使其充分暴露。沿血管表面清扫淋巴结，依次将回结肠、右结肠、中结肠血管离断。完全游离右半结肠后，切割闭合器（用直线），分别离断末段回肠、横结肠；再用直线切割闭合器完成全腔镜下横结肠与回肠侧侧吻合重建。手术结束后用生理盐水行腹腔冲洗，逐层缝合，手术完毕。两组患者术后予以镇痛处理，根据患者恢复情况鼓励患者尽早下床活动，观察患者有无不适症状。两组均观察至出院并随访3个月。

1.3 观察指标 ⑴术中指标及术后恢复指标。比较两组患者术中出血量、切口总长度及手术、首次排气、首次下地、首次进食、住院时间。⑵免疫功能。于术前和术后3 d，分别采集患者空腹状态下外周静脉血3 mL，采用流式细胞仪（济南中科瑞正生物科技有限公司，鲁械注准20222221264，型号：CasCyte-S7）检测外周血CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。⑶炎症与营养指标。采血方式同⑵，以3 000 r/min速率离心10 min，取上层血清，血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6

（IL-6）水平采用酶联免疫吸附试验法检测，血清总蛋白（TP）水平采用免疫比浊法检测。⑷并发症发生情况。随访期间记录患者吻合口出血、术后肠梗阻、皮下气肿、尿潴留的发生情况。并发症总发生率等于各项并发症发生率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料经S-W法检验证实符合正态分布且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较行独立样本t检验，手术前后比较行配对t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标及术后恢复指标比较 单孔加一组患者手术时间较传统组延长，术中出血量、切口总长度较传统组减少，首次排气、首次下地、首次进食、住院时间较传统组均缩短，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者免疫功能比较 相比术前，术后3 d两组患者外周血CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均降低，与传统组比，单孔加一组降低幅度均更小；外周血CD8+百分比均升高，与传统组比，单孔加一组升高幅度小，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者炎症因子水平与营养状况比较 相比术前，术后3 d两组患者血清CRP、IL-6水平均升高，单孔加一组均较传统组低；TP水平均降低，单孔加一组较传统组高，差異均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 随访期间，与传统组的17.65%总发生率相比，单孔加一组的5.71%并发症总发生率更低，但差异无统计学意义（P>0.05），见

表4。

3 讨论

结肠癌作为消化道恶性肿瘤，属于临床较为常见的癌症类型，右半结肠癌在结肠癌中所占比例较低，但与左半结肠癌比，其预后更差、存活率更低、平均生存时间也更短，需通过更好的诊疗手段来提高其预后。目前治疗右半结肠癌仍以手术治疗为主，其中传统5孔腹腔镜手术操作方便，患者接受度高，但由于操作孔较多，易对患者机体免疫功能造成一定损伤，具有治疗局限性。

单孔加一腹腔镜手术是通过主动“减孔”，起到更为微创的作用，其可以避免传统5孔手术多个体表穿刺孔，在单孔方案的基础上增加一个辅助切口，穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，从而会减少主操作器械之间的碰撞与摩擦，可以全面观察腹腔内助手器械的移动，手术创口较小，术中出血量少，有利于促进患者术后肠道功能快速恢复[6] ；此外，单孔加一腹腔镜手术中需要主刀、扶镜手及助手的熟练配合，按照基本固定的手术流程减少术野切换，大大减少了术者左、右手冲突，可将主刀的右手完全独立出来，方便双手之间建立有效对抗牵引，并容易形成倒三角形手术平面，以获得更好的组织张力，使解剖层面、血管辨认清晰，最大程度地保留微创的优点，进而利于加快患者的术后恢复[7]。但因单孔加一腹腔镜手术操作较复杂，对操作者具有更高的要求，故手术所需的时间更长。统计本研究相关数据显示，单孔加一组患者手术时间较传统组延长，术中出血量、切口总长度较传统组减少，首次排气、首次下地、首次进食、住院时间较传统组均缩短，这说明与传统5孔相比，单孔加一腹腔镜手术治疗右半结肠癌虽然延长了手术时间，但是可改善其他围术期指标，促进患者术后恢复。

右半结肠癌根治术会对患者的免疫能力造成不良影响，手术创伤应激可影响免疫功能，使免疫功能下降，而免疫功能损伤会进一步增加术后恢复的难度。经单孔加一腹腔镜手术操作时，视野更清晰，更能精准地识别右半结肠癌根治术患者体内复杂的组织结构和小血管，同时也能精准识别病灶和淋巴结，在减轻对患者其他组织创伤的同时保护患者的免疫功能；同时，该术式利用体位变化、小纱布填挡，保持良好手术视野，确保达到手术清扫及根治水平，对病灶的清除更为彻底，能够为患者术后免疫功能的恢复提供有利条件[8-9]。统计本研究相关数据显示，与传统组比，单孔加一组患者免疫功能指标术后升高/降低幅度较小，提示相较于传统5孔手术，右半结肠癌根治术患者经单孔加一腹腔镜手术治疗可以减轻对免疫功能的

损伤。

手术创伤可引发炎症反应，CRP、IL-6是反映患者手术前后机体炎症状态的重要指标，当右半结肠癌根治术患者受手术应激影响时，会释放大量炎症因子，导致CRP、IL-6等抗炎因子异常升高；TP可反映患者机体内营养状况，患者肿瘤微环境改变，肿瘤细胞增殖、迁移，会造成血清TP水平降低，引起机体营养状况异常[10-11]。经单孔加一腹腔镜术治疗右半结肠癌根治术患者，该手术操作是将单孔操作中“小三角”变为“大三角”，在单孔基础上增加一个操作孔，确保牵拉平面正确，并精准找到手术间隙，且新增的操作孔可作用于术后引流管的放置，不会增加额外切口，更具有微创效果及可操作性，术中出血量少、对机体创伤更小，因此，手术引发炎症与急性期反应程度更小，可减少患者机体CRP、IL-6等炎症应激因子释放，有效减轻炎症损伤，继而更有利于患者术后肠道功能恢复，改善术后营养状况[12-13]。统计本研究相关数据显示，与传统组比，术后单孔加一组患者血清CRP、IL-6、TP水平变化幅度更小，这提示右半结肠癌根治术患者经单孔加一腹腔镜手术治疗可以减轻炎症应激

反应。

综上，与传统5孔腹腔镜手术相比，经单孔加一腹腔镜手术治疗右半结肠癌根治术患者，可减轻对其免疫功能损伤和炎症反应，可促进患者术后恢复，具备一定可行性与安全性，值得进一步加强推广应用。

参考文献

张春雷， 章社民， 夏亚斌. 单孔加一孔腹腔镜手术对右半结肠癌根治术患者疗效的影响[J]. 川北医学院学报， 2021， 36（6）： 788-791.

李军， 李佑， 施毅卿， 等. 单孔加一孔腹腔镜手术在直肠癌治疗中应用的初步研究[J]. 外科理论与实践， 2019， 24（1）： 65-69.

夏文骞. 结肠癌患者术前TNM分期、MSCT影像表现及病理表现特点分析[J]. 中国CT和MRI杂志， 2017， 15（10）： 112-114.

张晓玲， 韩国达， 邢荣格. IL-6在不同Dukes分期结肠癌中的表达及临床意义[J]. 现代肿瘤医学， 2016， 24（14）： 2256-2258， 2259.

中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协， 中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组， 中华医学会消化内镜学分会肠道学组， 等. 中國早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识[J]. 中国医刊， 2015， 50（2）： 14-30.

刘文居， 臧卫东， 滕文浩， 等. 单孔加一腹腔镜技术在左半结肠癌中的应用探索[J]. 腹腔镜外科杂志， 2023， 28（1）： 50-54.

王方园， 王洋啸龙. 单孔+1孔腹腔镜手术（SILS+1）在右半结肠癌根治术中的临床应用效果[J]. 中外医疗， 2023， 42（7）： 73-77.

胡滨， 储诚浩， 胡霜久， 等. 单孔加一孔腹腔镜结直肠癌根治性切除术的疗效及安全性分析[J].腹腔镜外科杂志， 2022， 27（2）： 124-129.

滕文浩， 臧卫东， 刘文居， 等. 单孔加一腹腔镜技术治疗右半结肠癌的中短期疗效分析：一项回顾性队列研究[J]. 腹腔镜外科杂志， 2023， 28（1）： 55-60.

范琳峰， 刘志坚， 曾翔辉， 等. 经脐单孔+1孔腹腔镜结直肠癌根治术的可行性研究[J].中国肿瘤临床， 2020， 47（11）： 567-570.

魏丞， 肖军， 滕文浩， 等.单孔加一腹腔镜技术在根治性右半结肠癌手术中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志， 2021， 24（1）： 54-

61.

雷跃华， 陈文兴， 王邓超. 单孔加一孔与传统多孔腹腔镜用于右半结肠癌根治术的中远期随访比较[J/CD]. 中华普外科手术学杂志（电子版）， 2022， 16（1）： 99-102.

李军， 李佑， 施毅卿， 等. 单孔加一孔腹腔镜手术在直肠癌治疗中应用的初步研究[J]. 外科理论与实践， 2019， 24（1）： 65-69.