T市手术类医疗服务项目管理及价格现状分析

姜诚鑫

一、前言

2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，强调“健全服务购买机制。深化医疗服务价格改革，建立分类管理、医院参与、科学确定动态调整的医疗服务价格机制”近五年来，“建立价格动态调整机制”频繁出现在文件中，此项工作仍是我国价格改革过程中需要持续探索的部分。在价格动态调整的背景下，医疗机构既是卫生服务的提供者，又是价格政策执行者，医疗服务价格项目与临床操作的贴合程度直接影响着医疗机构执行收费政策的准确性。手术类医疗服务项目有着高资源消耗、高操作复杂性的特征，因此手术类医疗服务项目的价格及价格动态调整政策直接关系到医疗服务开展情况及医疗机构的运营情况。

二、T市手术类医疗服务价格项目的基本情况

（一）项目分类与结构

截至2022年年底，T市手术类医疗服务项目共计17大类1475项，其分类结构与《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》（以下简称国家12版）有不同之处，一是章节名称和项目数占比不同，手术类项目在T市医疗服务项目目录中为“手术费”项目，占总项目数的28.18%。国家12版目录中手术类的章节为“临床手术治疗”类，共计5477项，占比58.51%[1-2]。二是细分类差异，T市手术类项目多按科别分类，而国家12版按照人体系统分类。三是项目结构不同，T市手术费类项目包含“介入治疗”及“介入附加费”子类别共计103项，麻醉类项目不纳入手术类项目且有独立章节。国家12版项目中介入操作与相关治疗融合合并立项，部分不在临床手术治疗章节中，麻醉类项目纳入“临床手术治疗”章节，并有专门的项目类别。

（二）手术类医疗服务项目内容

通过文件分析，根据天津市医保局、市卫生健康委关于印发《天津市医疗服务项目价格目录（2021）》的通知（津医保发〔2021〕93号，以下简称93号文）以及之后陆续发布的9份文件对93号文目录中医疗服务项目进行新增、取消、更新和价格调整的文件相关内容进行整理，其中有186项手术类医疗服务项目内涵完整，87%的手术类项目内涵及除外内容不完善。在计价单位方面，2016年之前文件发布的手术类项目计价单位为“例”，而后新增的手术类项目计价单位向国家12版靠拢，多为“次”。项目名称方面，T市手术类医疗服务项目立项较为宽泛，多采用“部位+术式”的形式，而非国内现行的医疗服务项目名称命名的一般顺序“路径＋部位（病变）＋方法＋术式”，此类项目立项久远，后续价格虽多次调价，项目名称一直沿用至今。

三、手术类医疗服务项目价格政策现状

医疗服务价格是医疗服务价值的货币表现，是医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准[3]。部分学者对于不同地区、不同省份医疗服务价格及动态调整情况多有比较研究，结果显示，不同省份之间医疗服务价格存在水平不统一、价格政策不一致、资源分布不均等问题。T市手术类医疗服务项目价格具有政策特殊性，与其他省份不同，T市手术类医疗服务项目按照“手术等级”收费，此外，“手术材料费”“手术技术附加费”“层流净化费”以医疗服务项目的形式进行收费。区别于《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知》（国卫办医发〔2022〕18号）中四级手术的划分，T市手术类医疗服务项目价格等级分为“特级、甲级、乙级、丙级、丁级、戊級、己级、庚级”八个级别，每个级别对应固定的价格。此价格政策最早源于20世纪80年代，纸质文件资料最早可追溯到1995年天津市卫生局、市物价局、市财政局联合编印的《天津市各级医疗机构收费标准》，其中明确标明了各级手术对应的价格，而后在正式文件中多次调价，最后一次整体调价是在2016年天津市发展改革委、市卫生计生委、市人力社保局联合发布《关于取消公立医院药品加成理顺医疗服务价格的通知》（津发改价综〔2016〕1045号）文件，其中各级别手术价格均有上调。截至2022年年底，现行手术医疗服务项目价格及项目数量见表1。

目前，T市手术类医疗服务项目收费政策为“手术项目等级价格+手术材料费+手术技术附加费（颌面、眼科术式免收）+层流净化费（按实际使用情况选择加收）”，其中，特级和甲级手术在原有价格基础上可上浮50%，意味着医疗机构实际开展收费时，不考虑加收情况下，特级手术价格为4500元，甲级手术价格为3000元。由表1可知，T市手术类医疗服务项目及价格主要集中在甲级、乙级、丙级，其中甲级手术项目最多，占比36%，有4.81%手术项目执行其他价格，其中包含三部分项目。第一，T市特有的手术材料费（手术项目价格的20%）、手术技术附加费（手术项目价格的10%）以及手术层流净化费（手术项目价格的10%），以上项目均在医疗服务项目目录手术费类别中以独立的医疗服务项目存在。第二，不执行价格等级管理的部分介入类项目，此部分项目仍执行《天津市各级医疗机构收费标准》（1999年版），之后未曾更新与调价。第三，执行市场调节价类的项目，各医疗机构对此部分项目自主定价，依据实际情况存在差异。本文分析中将以上项目均归类为其他价格。

四、讨论

（一）合理细化等级手术价格差异，建立与临床操作相符的资源消耗阶梯

首先，手术项目纳入价格级别管理意味着手术价格级别之间的价格差的均匀程度、合理程度直接影响手术项目的归级与定价。例如，特级手术与甲级手术价格经50%的加收后与乙级手术相比，各级别之间价格差为1500元，因此在单价1500—3000元与3000—4500元之间的价格区间内，没有对应的手术级别及术式，成本在此之间的手术项目无法较为准确地体现其消耗的资源和医务人员劳务价值。其次，等级手术价格差过大，缺乏细化收费政策会导致同级别术式在执行过程中出现较大的资源消耗差异以及技术难度差异，例如特级手术是指经一个切口完成的术式全过程，不能收取其他手术术式的费用，当行胸腔镜下肺部一个或多个术式时，手术时间、技术难度有较大差异，而根据现行收费政策均只收取一个“胸腔镜下胸部手术”项目，价格一致。最后，由于等级手术之间收费政策差异，会存在实际消耗资源与费用不符的情况。例如，除特级手术外，其他级别手术在一个切口下进行多个术式操作时，收费政策为“a+1/2b+1/2c+….1/2n”，因此一个切口下多个甲级手术最终的价格会出现高于特级手术价格的情况。基于当前政策背景，细化等级手术之间的价格差异是体现医务人员劳务价值的关键。

（二）科别分类法与人体系统分类法界定手术医疗服务项目的优劣分析

按照科别分类相较于按照人体系统分类更容易存在争议。一方面，按照科别分类范围存在交叉重叠情况，例如“普外科”与“腹部外科”“普外科”与“肿瘤科”，其中部分手术医疗服务项目无法唯一地纳入其中某个类别，而人体系统分类法能够实现项目归类渠道的唯一性。另一方面，按照科别分类且缺乏相应的配套政策一定程度上导致医疗机构在收费政策的理解上存在差异，部分观点认为“如该手术项目不在某类别中，其对应的科室就不应该开展此手术项目”，例如“腹膜后肿物切除术”在肿瘤科类目里，“普外科”就不能开展此手术项目并收費。部分观点认为该分类只是对于医疗服务价格项目的分类与编码，无关医疗机构收费科室限制。因此，本文认为按照人体系统分类法进行分类更有利于医生理解价格项目的内涵及收费政策，更有助于医疗机构的政策落实。

（三）完善手术类医疗服务项目的信息，建立适配的收费政策

手术类医疗服务价格项目信息的完整性是医疗机构执行价格政策的理论依据与行为规范。由于部分医疗服务项目缺少项目内涵，项目技术服务内容（包括操作过程、主要路径、方法或步骤）缺失，计价单位不统一，内容标识不一致，医疗机构在执行此类收费项目时没有明确标准，因此，不同医疗机构执行此类政策时项目理解不同，计费结果存在差异。此外，项目名称应对不同入路、同一部位不同位置予以区分并予以准确编码，一方面有助于提高医疗机构执行该收费项目的准确性，另一方面有助于对微观的资源消耗差异进行精准区分。

（四）完善内镜下操作手术类项目，优化费用结构

内镜下操作相关的手术目前发展比较成熟，有着创伤小、康复快等优势，项目数量远小于国家规范中内镜相关项目数量，占T市总手术项目数的7.39%。内镜下手术相关收费政策规定在无内镜下手术医疗服务价格项目时采用“开放术式项目+镜检费”的收费形式，而“镜检费”无论用于检查还是手术其费类均为检查费，对于内镜下外科手术量较大的医疗机构，卫生总费用中临床手术治疗的费用占比会有所降低，检查费占比会有所提升，影响宏观费用归类和费类数据分析结果的准确性。此外，开放手术和镜下手术的操作过程和资源消耗均有不同程度的差异， “开放术式项目+相应镜检费”的收费形式无法准确反映镜下手术的实际成本。

（五）细化、规范经皮穿刺、消融等项目，满足临床需求

部分介入类医疗服务项目执行1999年版本的项目名称及分类，缺乏项目内涵，未适应当前医疗技术的发展，从精准医疗的角度，立项较为模糊和粗糙。穿刺、消融相关的手术类医疗服务项目缺乏且现有项目分类固定导致医疗机构执行价格项目政策受限，不能覆盖现有的临床需求。

五、结语

详细探讨了T市手术类医疗服务价格体系的现状及其存在的问题，揭示了T市手术类项目价格动态调整机制的特点与挑战。针对手术类项目等级定价、分类方式、项目内容完整性和内镜、介入类项目定价等方面的问题，提出了针对性的建议，包括精细化各级别手术价格差异以体现资源消耗和技术难度，提倡采用人体系统分类法以减少项目归属争议，强调完善项目信息和精准编码以确保收费政策准确执行，同时，呼吁尽快完善内镜下手术类项目及相关费用结构，并细化规范经皮穿刺、消融等新兴诊疗技术的项目设置。以上发现与建议对于T市乃至全国范围内医疗服务价格改革和完善具有重要的参考价值。

引用

[1]常欢欢，张慧，于丽华.关于2001年版与2012年版《全国医疗服务价格项目规范》对接的思考[J].中国卫生经济，2013，32（02）：31-34.

[2]高树宽，郑雪倩，陈增辉，等.《全国医疗服务价格项目规范》中手术项目合理定价机制的探讨[J].中国卫生经济，2013，32（02）：14-16.

[3]陆忠.医院管理辞典[M].北京：人民卫生出版社，1987.

作者单位：天津医科大学肿瘤医院（天津市肿瘤医院）

责任编辑：韩 柏