七氟烷与丙泊酚对腹腔镜手术患者认知功能、呼吸循环以及应激反应的影响

雷鸣，张杨

腹腔镜手术属于新型微创手术，较传统手术其具有创伤小、疼痛程度低及术后康复快等优势，目前已被临床广泛应用［1］。腹腔镜手术过程中需要建立二氧化碳气腹，有利于进行手术操作，但该过程中气腹易致患者胸腔内压力升高，呼吸运动功能受限，肺部及气道的顺应性降低，进而导致患者的呼吸循环系统受到影响［2］。手术切口刺激可导致机体发生应激反应，应激反应加剧会导致机体内分泌、免疫及代谢系统异常而影响患者术后康复［3］。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）为炎症及应激反应剧烈导致的机体损伤，多发于老年患者。相关研究认为［4］，麻醉与POCD 的发生发展密切相关。

七氟烷为一种吸入型麻醉药物，具有麻醉效果迅速、刺激性小、术后苏醒快的优势，同时也可发挥一定的肌肉松弛作用，但对患者认知功能发挥保护或损害作用目前还未有统一观点［5］。另有研究表明［6］，接受腹腔镜胆囊切除术的患者采用七氟烷麻醉时可加快患者术后恢复。丙泊酚为临床常见的麻醉药物，麻醉诱导快但作用时间较短，对患者血流动力学影响较大，并在一定程度上增加了患者的术后应激反应，不利于患者康复［7-8］。相关研究表明［9］，在实施腹腔镜胆囊手术时，丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉可稳定术中患者血流动力学，并降低不良反应发生风险。以上研究均提示2 种药物在腹腔镜手术中均可发挥作用，但目前尚无2 种药物对患者认知功能、呼吸循环等指标影响的比较研究。基于此，本研究通过分析2021 年1 月～2022 年1 月期间于某院进行腹腔镜手术的116 例患者，观察2 种麻醉药物对患者认知功能、呼吸循环以及应激反应的影响，以期为临床相关研究提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月～2022 年1 月期间于某院进行腹腔镜手术的116 例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为丙泊酚组和七氟烷组，每组58 例。丙泊酚组：男性27 例，女性31 例；年龄53～85 岁，平均年龄（70.25±4.20）岁；体重指数（body mass index，BMI）21.9～24.5kg/m2，平均BMI（23.20±1.68）kg/m2。七氟烷组：男性25 例，女性33 例；年龄50～84 岁，平均年龄（69.68±5.21）岁；BMI 21.0～24.0kg/m2，平均BMI（23.40±1.39）kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI 比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①进行腹腔镜全麻手术者。②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ι～Ⅱ级者。③年龄50～85 岁者。④无精神疾病者。⑤90 天内未服用任何抗精神药物者。⑥临床资料完整者。

排除标准：①术前不能完成认知功能检测者。②合并脑出血及脑外伤者。③严重器官功能不全者。④90 天内有麻醉手术病史者。⑤临床资料不完整者。

1.2 麻醉方法

两组患者麻醉诱导前采用硬膜外注入盐酸利多卡因注射液（北京益民药业有限公司，国药准字H11020322，规格2ml：40mg）5ml 做硬膜外麻醉，平面试验无异常表现后，术前30min 给予甲磺酸罗哌卡因注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20060898，规格20ml：178.8mg）5～8ml，缓慢注入硬膜外腔。麻醉诱导时给予枸橼酸舒芬太尼注射液［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1ml：50μg（按C22H30N2O2S 计）］20ml，依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司 ，国药准字H32022379，规格10ml：20mg）0.2ml 和注射用维库溴铵（南京新百药业有限公司，国药准字H20067267，规格4mg ）1ml，深度麻醉后行气管插管。丙泊酚组采用丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格20ml：0.2g）2ml 靶向泵入维持麻醉。七氟烷组采用2%～3%的吸入用七氟烷（山东新时代药业有限公司，国药准字H20233956，规格250ml）2ml 密闭吸入维持麻醉。两组患者均采用枸橼酸舒芬太尼注射液0.1～0.3μg/kg 维持泵入，每隔30min 静脉注射苯磺顺阿曲库铵注射液［四川百利药业有限责任公司，国药准字H20223008，规格2.5ml：5mg（按顺阿曲库铵计）］0.2mg/kg，每隔60min 增加1 次硬膜外注射苯磺顺阿曲库铵注射液。采用MP50 监护仪（德国飞利浦公司）监测患者的生命体征，连接KM8001 麻醉深度监测仪（湖南科迈科技有限公司）控制患者脑电双频指数在40～60，同时采用间歇指令通气模式，呼吸频率12～18 次/min，潮气量6～8ml/kg，氧流量2.0L/min。术中调整呼吸频率及通气量维持呼吸末二氧化碳分压为35～45mmHg，监控患者生命体征，手术结束前5min 停止所有麻醉药物，术后3 天静脉注射注射用帕瑞昔布钠［山西德元堂药业有限公司，国药准字H20233683，规格40mg（按C19H18N2O4S 计）］40mg/次，qd，连续3 天。

1.3 观察指标

（1）一般指标。记录两组患者术中输血量、麻醉起效时间及呼吸恢复时间。

（2）呼吸循环功能。分别于麻醉诱导前、麻醉诱导后、麻醉持续10min、麻醉持续20min、麻醉持续30min 使用JC-FH800-2 呼吸循环测试仪（深圳市精诚工科科技有限公司）检测两组患者的呼吸循环功能，包含心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及血氧饱和度（blood oxygen saturation，SO2）。

（3）应激相关指标。分别于麻醉前、术后即刻、术后6h、术后24h 及术后48h 采集患者清晨空腹肘静脉血2ml，使用TD4 台式低速离心机（湖南凯达科学仪器有限公司，r=12cm），以3500r/min（4℃）离心15min，取血清。采用酶联免疫吸附法检测两组患者应激相关指标，包含血糖、血浆肾上腺素、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇。试剂盒购自上海邦景实业有限公司。

（4）认知功能。分别于麻醉前、术后即刻、术后6h、术后24h 及术后48h 采集患者清晨空腹外周血2ml，使用TD4 台式低速离心机（湖南凯达科学仪器有限公司，r=12cm），以3500r/min（4℃）离心15min，取血清。采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）。试剂盒购自广州奥瑞达生物科技有限公司。分别于麻醉前、术后即刻、术后6h、术后24h 及术后48h 采用简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）检测两组患者的认知功能缺损程度，该量表包含时间向力、地点向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间等方面，27～30分为正常，分值＜27 分考虑为认知功能障碍。

（5）并发症发生情况。 观察两组患者术后出现躁动、寒战、呕吐、恶心及上呼吸道梗阻的发生情况，并计算并发症总发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件分析统计数据。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以表示，多个时间点采用重复测量方差分析，两两比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料比较 n=58，±s，n（%）

表1 两组患者基线资料比较 n=58，±s，n（%）

BMI：体重指数；ASA：美国麻醉医师协会

项目丙泊酚组七氟烷组t/χ2 值P 值性别男性27（46.55）25（43.10）0.1390.709女性31（53.45）33（56.89）平均年龄（岁）70.25±4.2069.68±5.210.6490.518平均BMI（kg/m2）23.20±1.6823.40±1.390.6990.486手术结/直肠癌根治术16（27.59）14（24.14）0.9820.964脾切除术5（8.62）6（10.34）宫颈癌根治术13（22.41）15（25.86）胆囊切除术5（8.62）7（12.07）附件切除术9（15.52）8（13.79）胃癌根治术10（17.24）8（13.79）ASA 分级Ι级31（53.45）26（44.83）0.8620.353Ⅱ级27（46.55）32（55.17）合并基础疾病高血压18（31.03）21（36.21）0.3450.555糖尿病20（34.48）16（27.59）0.6440.422文化程度文盲、小学15（25.86）19（32.76）0.6810.715初中、高中27（46.55）25（43.10）大专及以上16（27.59）14（24.14）

2.2 两组患者一般指标比较

两组患者术中输血量、麻醉起效时间比较均无统计学差异（P＞0.05）；七氟烷组患者呼吸恢复时间短于丙泊酚组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者一般指标比较 n=58，±s

表2 两组患者一般指标比较 n=58，±s

组别术中输血量（ml）麻醉起效时间（min）呼吸恢复时间（min）丙泊酚组662.25±156.3696.32±8.8516.54±2.30七氟烷组657.25±161.7095.70±8.2312.64±2.21 t 值0.1690.3919.312 P 值0.8650.696＜0.001

2.3 两组患者不同时间呼吸循环指标比较

两组患者麻醉诱导前、麻醉诱导后、麻醉持续10min、麻醉持续20min、麻醉持续30min 的HR、MAP 及SO2比较均无统计学差异（P＞0.05），且不同时间点组内比较均无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者不同时间呼吸循环指标比较 n=58，±s

表3 两组患者不同时间呼吸循环指标比较 n=58，±s

HR：心率；MAP：平均动脉压；SO2：血氧饱和度

时间HR（min/次）MAP（mmHg）SO2（%）丙泊酚组七氟烷组丙泊酚组七氟烷组丙泊酚组七氟烷组麻醉诱导前73.40±7.11 72.36±7.08102.20±8.67103.11±9.0298.60±2.63 98.42±2.55麻醉诱导后72.61±8.02 73.21±6.27100.40±10.20 99.85±11.2099.30±2.25 99.21±2.47麻醉持续10min 73.74±6.95 74.25±6.6299.20±12.2098.40±13.0298.51±2.27 98.65±2.35麻醉持续20min 74.10±7.74 73.02±8.11100.65±9.85 102.20±12.2597.89±2.50 99.21±2.56麻醉持续30min 75.05±6.89 74.67±7.74100.20±10.20 101.55±13.2099.20±2.14 98.16±2.47 F 时间0.4010.2821.881 P 时间0.8080.8890.112 F 组间1.1891.9550.017 P 组间0.3140.1000.897 F 交互作用0.3910.5933.607 P 交互作用0.5320.0640.007

2.4 两组患者不同时间点应激指标水平比较

两组患者麻醉前应激指标水平比较均无统计学差异（P＞0.05）；七氟烷组患者术后即刻、术后6h、术后24h、术后48h 的血糖、血浆肾上腺素、ACTH 及皮质醇水平均低于丙泊酚组（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者不同时间点应激指标水平比较 n=58，±s

表4 两组患者不同时间点应激指标水平比较 n=58，±s

时间血糖（mmol/L）血浆肾上腺素（pg/ml）ACTH（pg/ml）皮质醇（ng/ml）丙泊酚组 七氟烷组丙泊酚组七氟烷组丙泊酚组 七氟烷组丙泊酚组 七氟烷组麻醉时5.3±0.3 5.4±0.3 154.2±12.6 154.2±15.6 16.3±2.9 16.5±2.6 191.4±18.7 192.6±17.6术后即刻7.6±0.6 5.9±0.7a 149.2±10.9 128.9±13.6a 21.5±3.6 14.5±3.2a 262.7±17.5 225.3±18.9a术后6h8.6±0.6 6.2±0.6a 196.4±14.2 155.8±14.6a 24.0±2.6 17.5±2.8a 271.4±28.8 237.3±16.7a术后24h 7.5±0.6 6.4±0.4a 191.4±16.3 162.3±15.5a 23.6±2.4 17.3±2.6a 273.6±34.4 245.6±18.0a

续表

表4 两组患者不同时间点应激指标水平比较 n=58，±s

ACTH：促肾上腺皮质激素；与丙泊酚组比较，a：P＜0.05。下同

时间血糖（mmol/L）血浆肾上腺素（pg/ml）ACTH（pg/ml）皮质醇（ng/ml）丙泊酚组 七氟烷组丙泊酚组七氟烷组丙泊酚组 七氟烷组丙泊酚组 七氟烷组术后48h 7.6±0.9 6.9±0.6a 196.3±17.4 163.7±18.0a 24.0±2.3 20.3±2.7a 278.5±35.6 246.3±19.6a F 时间567.200270.900403.300176.700 P 时间＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F 组间225.300144.90079.250175.400 P 组间＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F 交互作用76.55035.41033.52012.680 P 交互作用＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 两组患者不同时间点血清NSE 水平及MMSE 评分比较

两组患者麻醉前血清NSE 水平及MMSE 评分比较均无统计学差异（P＞0.05）；七氟烷组患者术后6h、术后24h 及术后48h 血清NSE 水平均高于丙泊酚组（P＜0.05），MMSE 评分低于丙泊酚组（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者不同时间点血清NSE 水平及MMSE 评分比较 n=58，±s

表5 两组患者不同时间点血清NSE 水平及MMSE 评分比较 n=58，±s

NSE：神经元特异性烯醇化酶；MMSE：简易智力状态检查量表

时间NSE（ng/ml）MMSE 评分（分）丙泊酚组七氟烷组丙泊酚组七氟烷组麻醉时6.55±0.196.50±0.2325.98±1.7726.35±1.85术后即刻8.22±0.398.56±0.6019.80±1.2516.59±1.26a术后6h9.54±0.8010.23±1.15a17.63±1.5014.20±1.22a术后24h8.20±0.669.25±0.70a16.58±1.3413.30±0.95a术后48h8.06±0.228.65±0.56a17.40±1.2913.68±1.18a F 时间103.400532.00 P 时间＜0.001＜0.001 F 组间438.7001304.000 P 组间＜0.001＜0.001 F 交互作用12.65043.750 P 交互作用＜0.001＜0.001

2.6 两组患者并发症发生情况比较

两组患者术后并发症的发生率比较无统计学差异（P＞0.05）（表6）。

表6 两组患者并发症发生率比较 n=58， n（%）

3 讨论

近年来，随着腹腔镜手术适应症不断扩大及人口老龄化的加剧，越来越多的老年患者接受腹腔镜手术。腹腔镜术后，患者易出现中枢神经系统退变及脑损伤。因此，降低该类患者呼吸循环障碍、应激损伤及改善患者认知功能是目前临床麻醉工作者的重要研究难题。

人工气腹是腹腔镜手术过程中的必要条件，手术过程中气腹的建立可大大增加手术视野，有利于手术的顺利进行。二氧化碳易溶于血液及组织，气栓形成较小，是临床最常见的充气气体。研究证实［10］，二氧化碳气腹可能导致血气酸碱平衡、呼吸循环生理及神经内分泌等一系列变化，一定程度上加快了患者脑组织缺血缺氧损伤。另有研究表明［11-12］，二氧化碳气腹对腹腔镜手术患者的呼吸及循环系统具有不利影响。而麻醉药物有利于稳定患者呼吸及循环系统，进而加快患者术后苏醒，因此选择最佳的麻醉药物有利于减少患者呼吸及循环系统损害［13］。

手术过程中，患者经历的应激反应和疼痛可能导致HR 升高，且HR 持续升高则提示患者可能处于失血、感染、低氧血症、心肌缺血等状态；MAP为衡量心脏泵血功能的重要指标，其升高可能表示体循环阻力增加［14］。SO2为衡量氧合血红蛋白含氧度的指标，在手术过程中，SO2降低常见原因包括低氧血症、低血容量、低心输出量等［15］。本研究结果显示，两组患者麻醉诱导前、麻醉诱导后、麻醉持续10min、麻醉持续20min、麻醉持续30min 的HR、MAP 及SO2比较均无统计学差异（P＞0.05），且不同时间点组内比较均无统计学差异（P＞0.05），提示2 种麻醉药物对患者HR、MAP、SO2的影响无显著差异。

机体受到刺激后应激反应程度增加，主要表现为血糖、血浆肾上腺素、ACTH 及皮质醇水平升高［16］。腹腔镜手术虽属于微创手术，但其所致的应激反应较强烈［17-18］。麻醉药物可降低腹腔镜手术过程中的应激反应，提高手术成功率。本研究结果显示，七氟烷组患者术后即刻、术后6h、术后24h、术后48h 的血糖、血浆肾上腺素、ACTH 及皮质醇水平均低于丙泊酚组（P＜0.05），提示七氟烷可更有效地抑制机体应激反应。七氟烷可阻断神经传递，减少神经兴奋性，从而产生镇静效果。研究表明［19］，七氟烷可抑制神经元的异常兴奋，降低机体应激反应。丙泊酚对交感神经具有一定的抑制作用，其可通过增加抗氧化酶水平进一步降低患者的应激反应［20］。陈元良等［21］研究表明，在腹腔镜胆囊切除术患者中，采用七氟烷麻醉抑制机体应激反应的能力优于丙泊酚。本研究结果提示七氟烷与丙泊酚对腹腔镜手术过程中应激反应均可发挥抑制作用，但七氟烷抗应激作用更为显著。

NSE 为糖酵解过程中的重要酶类物质，当机体处于应激状态时神经细胞损伤，血脑屏障破坏，大量NSE 进入机体循环，其水平升高可一定程度反映患者脑损伤［22］。腹腔镜手术会增加老年患者的认知功能损伤，加剧应激反应，提高皮质醇活性；而长时间的皮质醇表达水平升高，可损害海马组织及神经递质，进而损伤患者的认知功能［23］。MMSE 为一种常用的简单、快速、客观的认知功能评估工具，其值降低代表患者的认知功能降低，通过定期进行MMSE 评分，可监测患者认知功能的变化［24］。本研究结果显示，七氟烷组患者术后6h、术后24h 及术后48h 血清NSE 水平均高于丙泊酚组（P＜0.05），MMSE 评分低于丙泊酚组（P＜0.05），提示丙泊酚对患者认知功能的影响较小。研究认为［25］七氟烷可增加患者海马组织损伤，进而造成机体认知功能损害。此外，本研究结果显示，两组患者并发症的发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。

综上所述，进行腹腔镜手术时，采用七氟烷与丙泊酚麻醉对老年患者呼吸循环的影响无显著差异，丙泊酚对患者的认知功能影响较小，七氟烷抑制机体应激水平的效果更佳。然而，本研究仍存在一定局限性，如纳入样本量较小，且缺乏对患者认知功能的长期效果追踪。今后将开展多中心、大样本的临床研究，更全面、准确地评估临床效果，并长期随访追踪观察患者术后的认知功能变化，以评估七氟烷和丙泊酚对患者长期认知功能的影响。