经冠状静脉系统消融治疗室性心律失常的研究进展

米利杰 张宏达 唐闽

室性心律失常是临床上常见的心律失常之一，主要包括室性期前收缩（室性早搏）和室性心动过速（室速）等，轻者影响生活质量，重者可能导致心原性猝死。对于药物治疗无效且症状明显的多数特发性室性心律失常和植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）后反复放电的器质性心脏病等患者，射频导管消融术已成为指南推荐的一线治疗方案[1-2]。临床上大多数特发性室性心律失常可在心内膜面消融成功，4%～10%的患者需要行心外膜消融甚至内外膜双极消融，而在器质性室速患者中，由于心肌各层之间的纤维化程度不均一，这一比例则会更高[3]。此类心律失常的基质起源点大多位于心外膜或心肌中层区域，相比于心内膜更易引起心室收缩失同步性和心律失常性心肌病的发生[4]。冠状静脉系统（CVS）的分支分布广泛，或可成为难治性室性心律失常辅助标测和成功消融的替代途径，本文对近年来CVS 在室性心律失常介入治疗中的研究进展作一阐述。

1 CVS 的解剖特点

全面理解CVS 的解剖特点对术中操作至关重要。CVS 主要包括：冠状窦、心大静脉、心中静脉、心小静脉、左心室侧静脉和前室间静脉等[5]。其中大部分属支汇集并回流至冠状窦，少部分细小分支直接开口于各心腔，称为Thebesian 静脉[6]。各个属支间的吻合非常丰富，共同构成网状结构。总体来说，CVS 相比冠状动脉系统而言变异性更大，术中如果考虑通过CVS 进行导管操作，通常需要将鞘管或造影导管置于冠状窦内进行逆向造影以了解各属支走行，按需可将造影导管送至心大静脉中远段或具体分支开口处进行选择性造影，同时多个造影角度进行观察。

冠状窦开口于右心房，即冠状窦口，走行于左侧房室沟后部并向外延伸，长约3～5 cm，继而延续为心大静脉，二者在内部以Vieussens 瓣为界，外部以Marshall 静脉为界。心大静脉围绕二尖瓣环外侧向前包绕直至前室间沟内，移行为前室间静脉，后者与左前降支伴行。心中静脉起始于与后降支相邻的心尖处，走行于后室间沟内，于冠状窦口附近汇入冠状窦。左心室后静脉和侧静脉位于左心室下后壁和侧壁，数量在1～3 支不等，回流至冠状窦或心大静脉内；心小静脉则与右冠状动脉伴行，走行于右侧房室沟内，回流至冠状窦或右心房[5]。

心大静脉远端与前室间静脉的交界处位于左心室穹顶部，即左心室summit 区，是左心室流出道最偏间隔侧和最高位的区域，在心外膜面由左主干发出的左前降支、左回旋支以及心大静脉-前室间静脉包绕围成一个三角形区域，心内膜面则与主动脉窦、右心室流出道间隔面以及主动脉-二尖瓣环连接处（AMC）相互毗邻，周围复杂的心肌与纤维结构成为此处易发室性心律失常的解剖学基础[7-8]。Tavares 等[9]利用CT 和术中逆向造影技术对summit区冠状静脉的细小分支及走行进行了系统命名和归纳，主要包括：（1）左心室瓣环静脉：起自心大静脉，沿二尖瓣环向间隔方向走行，终止于AMC 区域；（2）左心室顶部间隔支：起自心大静脉-前室间静脉连接处，向间隔区域的心肌中层走行，以往文献中也被称为“交通支”或“间隔穿支”[10-11]；（3）左心室顶部对角支：起自前室间静脉近段，向左心室侧壁走行，背离室间隔。这些分支的存在为summit 区起源室性心律失常的精细标测和精准消融提供了有利条件。

2 体表心电图特征

临床上需要借助CVS 进行消融的病灶起源点大多位于心外膜层，少数属于心肌中层区域，后者的体表心电图与常规心内膜起源的心电图之间常无明显差异，具体靶点位置主要依靠术中标测结果确定。对于心外膜起源的室性心律失常，其QRS 波形具备一些共同特征，心外膜的延迟除极主要通过QRS波群起始部分反映，Brugada 等最早对这类QRS 波群特征进行了定量分析和总结，提示心外膜起源的要点包括：胸前导联伪δ 波≥34 ms、V2导联R 波达峰时间（IDT）≥85 ms，最短RS 间期≥121 ms。后续Maher 等[12]为这个标准引入了最大偏转指数（MDI）概念，即心室激动开始到QRS 峰值的间期占整个QRS 时限的比值，MDI ≥0.55 提示病灶为心外膜起源，灵敏度为100%，特异度为98.5%。

大多数特发性心外膜室性心律失常起源于左心室summit 区，左心室summit 区也是CVS 内消融的主要目标区域，起源于该部位的心电图通常满足以下特征之一[10]：（1）右束支阻滞形态和胸导同向性，同时电轴右偏、向下（Ⅰ导联负向，下壁导联均为高大R 波，且RⅢ＞RⅡ）；（2）左束支阻滞形态和较早的胸前导联移行（≤V3导联）。其中心电图呈右束支阻滞形态、QaVL/QaVR＞1.1，V5和V6导联存在S 波提示可在心大静脉/前室间静脉内消融成功。少数特发性心外膜室性心律失常起源于crux 区，即房室沟和后室间沟的交叉点，其心电图特点包括：电轴上偏，Ⅱ和（或）Ⅲ导联呈QS 型，胸导联移行≤V2导联，MDI ≥0.5。如果V6导联R ＞S，提示病灶起源点位置靠近基底部，部分可经心中静脉或冠状窦近段消融成功[13]。

3 目前的消融方法

3.1 射频导管消融和双极消融

既往研究表明，有9%～15%的特发性室性心律失常起源于CVS 相关的心外膜面，在器质性心脏病相关的室性心律失常患者中，30%以上需要进行经皮心包穿刺和心外膜消融。然而干性心包穿刺并发症、食管或膈神经损伤以及心包炎等在内的一些潜在风险限制了心外膜途径的应用。相对而言CVS 提供了更安全、更便捷、创伤更小的心外膜入路。因为血管管腔内径狭窄，血流对电极的冷却效果有限，为了实现更大的射频能量输出，在冠状静脉内消融通常需要选择盐水灌注导管，以30 ml/min的速度持续进行盐水灌注，以扩大有效损伤范围。自1997年起开展了一系列CVS 内消融治疗室性心律失常的相关研究。国内外报道的消融成功率差异较大，在43%～92%之间[14-15]，国内学者Wang 等[16]进行了较大规模的报道，在164 例CVS 起源的室性心律失常患者中，137 例（83.54%）消融成功，失败原因主要为靶点与冠状动脉主要分支距离过近（<5 mm，8 例）和阻抗过高无法放电（7 例）。Tavares 等[9]发现，约有30%的患者心大静脉/前室间静脉之间成角小于100°，陡直的血管成角增加导管操作难度，利用Swartz 鞘支撑的方法可能有助于导管到位[17]。

CVS 亦可成为双极消融的备选路径。Futyma等[18]报道了4 例在心大静脉和左心室内膜对应面双极消融治疗summit 区起源室性心律失常的成功病例，所有患者早搏负荷均显著减轻，术后心脏磁共振成像可见消融处心室肌呈现透壁性损伤。Zhou 等[19]总结了12 例单极消融无效的难治性流出道室性心律失常，其中两例借助了心大静脉内消融，一例为心大静脉与左冠窦相配对，一例为心大静脉与左心室内膜面相配对，后者放电8 s 后早搏消失，前者消融无效，可能与两电极间距离较远（13.5 mm）有关。因目前研究样本量均较小，该种方法的有效性和安全性有待进一步证实。

3.2 冷冻消融

CVS 与冠状动脉的毗邻关系极大地限制了射频能量的使用，而冷冻消融作为替代能源似乎可以弥补射频消融的不足。相比于射频消融，冷冻能量造成的组织损伤范围更小、深度更浅，这对于重要结构周围（如冠状动脉、心脏传导系统等）起源的室性心律失常消融具备一定优势。几项冷冻消融的动物和临床研究表明，当在CVS 内或附近进行冷冻消融时，冠状动脉损伤的发生率较低。2017年的一项动物实验显示，即便直接在冠状动脉上或者临近的冠状静脉内冷冻消融，也没有看到急性冠状动脉损伤或狭窄的发生[20]。Stavrakis 等[21]在临床研究中发现，即使冠状静脉内的理想靶点与相邻冠状动脉之间的最短距离在2 mm 以内，冷冻消融也没有造成冠状动脉损伤，显著优于射频消融。因此，当心外膜病灶靠近冠状动脉时，尤其是在2 mm 以内时，可以考虑使用冷冻消融导管。

3.3 无水乙醇化学消融

CVS 复杂迂曲的血管走行给导管操作带来极大挑战，由于远端分支细小，导管常常难以直接到达靶点区域，因此经冠状静脉进行无水乙醇化学消融的方法应运而生。一项Meta 分析结果显示，相比于更早出现的冠状动脉内乙醇消融方法，无水乙醇化学消融的操作安全性更高，不会出现动脉夹层和壁内血肿，对心脏传导系统的损伤概率更低[22]。美国Valderrábano 团队于2012年首次报道了无水乙醇化学消融治疗室速的两例成功案例，后续开展了针对肌壁间起源室性心律失常和难治性器质性室速的多中心研究，证实了无水乙醇化学消融技术的有效性和安全性[23-24]。对于心内膜面消融无效者，可将微型标测电极或导丝置入CVS 分支内进行标测，如激动标测到最早提前电位，可考虑使用无水乙醇化学消融技术，具体操作方法为：冠状静脉造影明确靶静脉走行及开口，将导丝送至靶静脉远端，选择合适尺寸的整体交换球囊（OTW 球囊）并沿导丝置入，于分支近端处进行封堵，之后经球囊中心腔注射95%～98%乙醇，过程中观察消融效果[25]。如果存在靶静脉直径过粗或远端存在侧枝等情况，可能需要使用双球囊封堵等特殊方法[26]。对于难治性器质性室速患者，病灶范围广泛，可借助多个球囊对多个冠状静脉分支进行乙醇注射，可以有效覆盖并干预心外膜和心肌中层的病变心肌[27]。

3.4 导丝消融

近年有少数学者报道了利用导丝在冠状静脉分支内消融治疗summit 区起源室性心律失常的成功病例[28-29]。首先将导丝置入冠状静脉分支内，一般需要附着一微导管作为绝缘材料，仅留出头端2～3 mm 导丝作为单极进行精细标测，如标测到理想靶点，将导丝尾端与射频能源相连，既可以在生理盐水中将导丝尾端和消融导管头端相接间接放电，也可以通过鳄鱼夹将导丝尾端与射频仪直接相连。靶点处的初始阻抗在155～160 Ω 不等，功率10～20 W，放电30 s 后阻抗下降10 Ω 左右，3 例患者均取得了即刻成功。相比于无水乙醇化学消融，导丝消融的损伤范围更为局限、可控，因此需要更为精准的靶点识别。但目前通过导丝输送能量的原理尚未完全明确，靶血管直径、导丝与组织的贴靠角度、心外膜脂肪厚度等多个因素均可能影响消融效果，有待更多研究的出现。

3.5 脉冲电场消融（PFA）

目前，PFA 的临床研究主要聚焦于心房颤动，针对室性心律失常的研究大多仍处于动物实验阶段。Buist 等[30]利用9 F 的六极PFA 导管在猪的冠状窦内消融，放电后即刻的电隔离率可达100%，组织学上可见到冠状窦肌袖的透壁性损伤，但该研究并未对周围心肌组织的损伤深度及放电参数进行深入探讨。作为一种方兴未艾的新型消融能源，PFA 对于心肌组织的特异性损伤具有独特优势，尽管目前认为其对冠状动脉的损伤较小，但若将其置入CVS 内消融，可能存在诱发冠状动脉痉挛的潜在风险，具体消融参数、心室肌有效损伤深度及远期组织学改变仍需进一步研究[31]。

4 CVS 内消融相关并发症

CVS 内消融的主要并发症由机械损伤和热损伤引起，如冠状静脉夹层、静脉血栓形成、冠状静脉破裂或穿孔，以及邻近的冠状动脉狭窄[16,32]。对解剖的充分认识以及轻柔操作可避免多数机械损伤。冠状动脉痉挛、血栓栓塞和直接血管损伤被认为是急性期经导管射频消融导致的冠状动脉损伤的主要原因[33]，但经导管消融也会引起冠状动脉内皮功能受损，不排除出现远期狭窄的风险[34]。因此，建议在消融前后进行冠状动脉造影，多角度透视观察拟消融部位与冠状动脉之间的关系，目前认为安全距离至少应该在5 mm 以上，术后也应随访胸闷、胸痛等症状，注意识别远期并发症。虽然目前尚未报道无水乙醇消融导致房室阻滞的病例，但相关研究中提及了少数患者在乙醇注射过程中出现了完全性右束支阻滞[26]，因此不能完全忽略乙醇对心脏传导系统的影响，尤其是靶静脉向室间隔方向走行距离较长时，必要时须用双球囊等方法在分支远端进行保护，以免造成非目标区域组织的损伤。

5 手术适应证的选择与把控

与心内膜消融相比，经CVS 消融的手术风险相对较高，因此应严格把控手术适应证。对于室性早搏患者，若多种抗心律失常药物治疗无效且早搏负荷较重，患者症状明显，甚至引起室性早搏相关心动过速性心肌病时，可考虑进行经导管消融治疗。QRS 波时限和心内外膜最早激动时间差值（AEAD）与早搏导致的左心室功能恶化相关[35]。对于室速患者，若抗心律失常药物效果不佳或植入ICD 后仍反复放电，结合患者意愿可选择经导管消融治疗以提高生活质量[36]。

6 小结和展望

CVS 作为心脏固有结构，为室性心律失常的心外膜和肌壁间消融提供了有利的解剖基础，但复杂的血管走行和冠状动脉的紧密联系也为消融治疗带来了极大挑战。用于无水乙醇消融和导丝消融等新技术的辅助器械亟待研发，脉冲电场消融的导管设计与脉冲电学性质值得深入研究，未来也需要多中心、更大样本量的随机对照试验比较不同消融方式的安全性和有效性，逐步探索出各种消融方法的最佳临床适用条件。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突