脑小血管病认知功能障碍的中医研究进展※

王玉琳 彭婉莹 张亚珂 孙维伯 林春盛 杨添淞

(1.黑龙江中医药大学科学技术处,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;3.黑龙江中医药大学附属第二医院科技科,黑龙江 哈尔滨 150001;4.黑龙江中医药大学附属第一医院教务科,黑龙江 哈尔滨 150040)

脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是指由于各种原因所致的脑内小血管病病变的一系列综合征[1],是导致血管性痴呆最常见的原因[2-3]。CSVD最要主要的临床表现就是CSVD认知功能障碍,是常见的一种认知障碍,约占血管性痴呆的36%～67%[4]。CSVD是痴呆与卒中的共同的血管性危险因素,也是对脑功能产生危害的最终途径[5],其有别于传统脑血管病,起病隐匿,常无明显临床表现,给老年人心脑血管健康及生活质量带来了很大的隐患,也为我国的公共医疗卫生带来了巨大的潜在压力。目前,现代医学对CSVD认知功能障碍尚无系统性诊疗方案,治疗上仍以控制危险因素和治疗基础疾病为主,用药多选用多奈哌齐、丁苯酞、尼莫地平等改善认知功能的药物,无特异性的干预或治疗手段[1]。近年来,随着中医药事业的发展,中医治疗CSVD认知功能障碍的相关研究日趋增多,并取得了一定的成果。现从病因病机及临床诊疗方面对近年来中医治疗CSVD认知功能障碍的研究进展综述如下。

1 CSVD认知功能障碍的中医病因病机

中医学认为,CSVD认知功能障碍属“神志病”范畴,病位在脑,属本虚标实之证[6],肾虚精亏,脑消髓减为本,也与脾、肝功能失调密切相关[7],痰瘀互结,蕴积成毒为标,多滞于经络之中,尤以络脉及督脉为主。

1.1 CSVD认知功能障碍以肾亏为本 《医学心悟》曰:“肾主智,肾虚则智不足,故喜忘其前言,又心藏神,神明不充,则遇事遗忘也。”肾藏精,精生髓,髓向上汇于脑而成脑髓。肾与脑髓相互化生,经络、结构相连,且升降互济[8]。脑为元神之府,对人体的思维、意识、情志起主导作用。因此,肾亏则髓不足,髓海空虚,脑络失养,故出现记忆衰退、神识渐迷、运动及感觉等异常。因此,CSVD认知功能障碍以肾虚为本。王喜红等[9]认为CSVD的核心病机是“肾亏-督虚-脑空”。李岩等[10]提出肾阳亏虚是CSVD发生的前提,CSVD患者肾阳虚衰,无力推动经气,则气血运行异常,阻塞脑络,进而认知功能受损。

1.2 CSVD认知功能障碍以痰瘀为标 “治呆首治痰”,痰浊可瘀滞脑窍,阻滞气血津液正常运行,清阳不升,浊阴不降,则脑窍失灵,神机失用,发为痴呆。瘀血也是导致认知功能异常的重要因素之一,《伤寒论》有云“瘀血使人喜忘”,瘀血滞于脑窍,则脑窍闭塞不通,神机失用。此外,痰浊与瘀血不仅是CSVD发病的致病因素,其积累于体内也成为了导致疾病更加严重的病理产物。因此,在CSVD中,痰瘀互结常常伴随在整个病程始终。刘长英等[11]提出CSVD属本虚标实,痰瘀是本病重要的病理因素。纪可等[12]认为CSVD的病机是“脾虚痰瘀”,脾虚为本,痰瘀互结为标,脾虚、痰阻与血瘀三者贯穿疾病始终。张子明认为,痰湿体质的老年患者更易患CSVD。痰瘀蕴积、酿生浊毒是CSVD的重要病机,在CSVD病程始终都存在痰瘀阻于络脉这一过程[13]。郑浩涛等[14]指出,CSVD认知功能障碍为久病损耗,脏腑虚衰,气虚为本,痰瘀为标,痰瘀阻于脑,治疗本病应标本兼顾。

1.3 CSVD认知障碍多壅滞经络 《灵枢·经脉》有云:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”经络是机体运行气血的通路,经络不畅则会影响机体的气血津液正常运行。CSVD认知功能障碍多与经络瘀滞于脑窍有关。《难经·二十八难》曰:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”督脉是连接肾与脑的重要通路,为脑髓、督脉与四肢百骸及肌肉筋脉建立了重要的通道[15-16]。若督脉瘀滞闭塞,则会导致肾中精气无法充养脑髓,神机失用,引发认知水平的异常改变。此外,脑小血管为脑内络脉,易滞易瘀、易入难出。脑络与脑髓中众多的玄府节点相连,渗透灌注气血津液,濡养脑髓,调节阴阳,化生神机,即“细络即玄府”[17]。CSVD首先出现络脉的气血津液运行异常,进而引发玄府及脑髓病变,神机失用,表现为健忘、注意力和执行力下降等认知水平减退。周德生等[18]认为CSVD的基本病机为脑络荣气虚滞,本病病程缓慢,病性复杂,症状多样,治疗重点应在恢复玄府气化。

2 中医治疗CSVD认知功能障碍临床进展

中医学以其独有的理论思维、基于整体观念和辨证论治的理论体系以及丰富的治疗手段,在治疗CSVD认知功能中表现出了巨大的潜力及优势。现从中药治疗、针灸治疗、传统功法、中西医结合等角度论述治疗CSVD认知功能障碍的临床研究进展。

2.1 中药治疗 《医林改错》言“凡有瘀血,使人善忘”,中医学运用中药治疗CSVD认知功能障碍多从瘀论治。目前,关于单味药治疗CSVD认知功能障碍的相关有效成分及药理研究较少,治疗本病使用最多的药物是川芎、当归、黄芪、地龙、丹参[19]。临床治疗更多选择遣药组方,整体改善患者症状。

2.1.1 从“肾”论治 “脑者髓之海”,先天之精藏于肾,汇而生髓,脑为元神之府,统帅人的思维意识与情志。《医方集解》有云:“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,则迷惑健忘也。”因此一些学者认为,认知功能反映了肾精的充盈情况,治疗CSVD认知功能障碍可从“肾”论治。陈刚等[20]运用加味地黄饮子治疗,结果发现加味地黄饮子可降低机体促炎因子水平,保护血管内皮功能,同时有效减少体内氧化应激,从而保护神经功能,改善认知水平。郭宏敏教授运用养阴和瘀通窍汤(药物组成:黄精、熟地黄、枸杞、益智、三七粉、红景天、川芎等药物)治疗CSVD认知功能障碍2例,取得显著疗效[6]。黄润记等[21]用益肾通络方(药物组成:熟地黄、黄精、黄芪、当归、川芎、赤芍、僵蚕、全蝎、冰片)治疗髓海不足型CSVD认知功能障碍患者40例,疗效明显优于对照组的尼莫地平片治疗。张尚鑫等[22]运用加味地黄饮子治疗肾虚髓减型CSVD认知功能障碍患者30例,取得明显疗效,地黄饮子有助于修复神经损伤,提高神经系统的抗氧化能力,进而保护神经元,提高认知水平。

2.1.2 从“络脉”论治 有学者认为,CSVD患者脑络瘀阻,气血不通,神窍闭塞,进而神机失用,产生认知功能异常的表现,属“络病学说”,治宜活血化瘀,通络醒神。黄润超等[23]运用化瘀通络汤(药物组成:毛冬青、当归、川芎、赤芍、地龙、僵蚕、全蝎)治疗CSVD认知功能障碍患者,治疗后简易智能状态检查量表(MMSE)及蒙特利尔认知评估表(MoCA)评分均显著改善,且治疗1年后随访,患者神经心理学量表评分依然高于治疗前,表明化瘀通络汤治疗本病近期疗效和远期疗效均明显。原彬蔚等[24]认为,瘀血化则血脉利,络脉通精神乃居,运用通窍活血汤加减治疗CSVD认知功能障碍,结果显示患者认知水平有显著的提高。

2.1.3 从“痰”论治 “怪病多痰”“百病皆由痰作祟”,部分学者认为,CSVD认知功能障碍属中医神志病范畴,痰蒙神窍则善忘,临床也常以“祛痰”立法。王雷[25]在黄连温胆汤的基础上加减化裁成清心化痰方(药物组成:黄连、枳实、竹茹、法半夏、陈皮、胆南星、茯苓、茯神、石菖蒲、郁金、熟大黄、瓜蒌仁、甘草)治疗CSVD认知功能障碍,其疗效优于单纯西药治疗,并且低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、同型半胱氨酸水平下降。卢要强[26]采用柴芩温胆汤治疗CSVD认知功能障碍,疏肝利胆,化痰和胃,药物组成:柴胡、茯苓、黄芩、陈皮、法半夏、炙甘草等,患者MMSE及MoCA评分均明显改善。

2.2 针灸治疗 针灸作为中医特色疗法之一,具有调和阴阳、调理脏腑、疏通经络、畅达气血、醒神开窍之效。其适应证广泛,安全经济,目前在许多国家和地区得到认可,世界卫生组织提倡将针灸发展成为“普适性”医学[27]。目前临床上许多学者用针灸疗法治疗CSVD认知功能障碍,取得了很好的效果。

2.2.1 单纯针刺治疗 “刺之要,气至而有效”(《灵枢·九针十二原》),针刺通过对腧穴刺激,疏通经络,激发经络之气,调畅气血津液,扶正祛邪,进而治疗疾病。针刺治疗CSVD认知功能障碍多以通督、醒神、通络为主,辅以补肾、化瘀之法,在穴位的选择上多用百会、神庭、本神、丰隆、足三里、三阴交等穴位[28]。

郭晶晶[29]采用“补肾活血法”针刺治疗CSVD非痴呆型认知障碍,针刺神庭、百会、印堂、四神聪以调神醒脑,针刺肾俞、膈俞、血海、地机、太溪、悬钟以补肾活血,结果表明“补肾活血法”针刺治疗可提高患者总体认知水平,疗效优于对照组口服胞磷胆碱钠胶囊。韩旭等[30]采用通督醒神针刺法治疗CSVD认知功能障碍,选用百会、神庭、四神聪、水沟、上星、印堂、内关、神门、三阴交、悬钟和太溪等穴以益精填髓、开窍醒神,对缺血的海马组织起到了良性调节作用,运用此法可整体提高认知水平,并对注意力、执行功能等均有改善作用。杨楠[31]针刺百会、神庭治疗CSVD认知功能障碍,结果显示患者总体认知水平有所改善,通过对比正常人与CSVD患者脑静息态功能核磁推断这与左侧枕中回、右侧颞下回、左侧枕下回及左侧顶上回的低频振幅值改善有关。陈斯娜[32]认为针刺百会、神庭可改善CSVD患者的认知功能,且认知功能与脑血流灌注相关。

2.2.2 针药结合 基于中药及针刺的显著疗效,有学者将针药结合治疗CSVD认知功能障碍,取得了显著疗效。李永宝[33]采用化瘀通络汤(药物组成:毛冬青、赤芍、当归、川芎、僵蚕、地龙、全蝎)结合针刺神庭、百会、风府、三阴交等穴位治疗CSVD认知功能障碍,结果发现针刺治疗联合化瘀通络汤的疗效优于单纯使用针刺疗法治疗。郜风清等[34]运用通脉益智胶囊(药物组成:制何首乌、益智、石菖蒲、水蛭、天麻等)联合针刺四神聪、风池、百会等治疗CSVD认知功能障碍,其疗效显著,优于单纯使用多奈哌齐治疗。

2.3 传统功法治疗 我国传统功法种类众多,历史悠久,如太极拳、气功、八段锦、五禽戏等,长期练习有助于提高机体功能。许多研究已证实中医传统功法可以改善认知水平[35-36]。沈泽宇[37]临床试验发现针刺百会、神庭及本神与太极拳均可治疗CSVD认知功能障碍,运用“智三针”及针刺百会穴并结合太极拳可进一步提高疗效。ZHONG X等[38]设计了八式太极拳治疗CSVD认知功能障碍的一项随机临床试验研究,其具体疗效值得我们继续追踪。当前关于传统功法治疗CSVD认知功能障碍的临床研究数目很少,但治疗相关疾病效果显著,值得进一步研究[39-42]。

2.4 中西医结合治疗 西药作用机制明确,用法用量规范,且大多经过大样本临床试验,针对性强;中医基于辨证论治理论,中药遣药组方灵活多变,对于整体改善患者症状有明显优势,中西医结合治疗,疗效优于单一使用任何一种方式。

马春潮等[43]运用养血清脑颗粒联合多奈哌齐治疗CSVD认知功能障碍,养血清脑颗粒中川芎、熟地黄、当归、白芍等药物,可增强脑毛细血管通透性,改善脑供血,提高认知水平,多奈哌齐可补充乙酰胆碱,从而加强突触间信息传递,两药协同作用,整体提高患者认知水平,治疗12周后,患者的MMSE评分明显改善。梁芳等[44]采用补肾化瘀方(药物组成:肉苁蓉、地龙、丹参、郁金、益智)联合尼莫地平治疗CSVD认知功能障碍,补肾化瘀方补肾填精,活血化瘀通络,配合尼莫地平改善脑缺血程度,多靶点、多环节、整体干预疾病进程,结果显示能有效延缓病情发展。王曼洁[45]采用岐黄针法囟会透百会并针刺印堂通督醒神、针刺肾俞及厥阴俞益肾生髓,其刺法选用“合谷刺”,更易激发并疏导经气,同时配合使用多奈哌齐,可有效治疗CSVD认知功能障碍。

3 结语

CSVD是影响脑小血管的综合征,包括小动脉、微动脉、微静脉、动静脉吻合、毛细血管及小静脉[46],随着近年来影像技术不断发展以及对疾病认识不断深化,当前国内最新共识[1]已重新界定CSVD的解剖范围,小动脉远端分支及其周围2～5 mm的脑实质以及蛛网膜下腔内血管结构均包括其中。目前,西医学对本病的具体发病机制尚未明确,较为常见的机制有慢性脑缺血或低灌注、血脑屏障破坏、内皮功能障碍、炎症反应及遗传因素等。CSVD认知功能障碍的诊断需综合临床特点、神经心理学评估、神经影像学等各种检查结果。目前,西医治疗多以预防性干预措施及相关基础病的对症治疗为主,用药多选择多奈哌齐、美金刚及丁苯酞等用于治疗神经退行性病变所致的认知功能异常或血管性痴呆的药物[4],无针对本病的特异性靶点药物,因此当前亟需探寻一种特异性强、疗效好且副作用小的治疗方法。

中医学认为,本病病位在脑,肾虚髓减,神机失用为虚,痰瘀阻络为实。在治疗上,中药疗法标本兼治,整体改善患者症状,且毒副作用小;针灸疗法操作简便,见效快,能调节脑血流量[47],增强脑网络功能连接[48],也对脑内的微环境有明显改善作用;传统功法可改善患者机体功能,运动可增加脑部血流量,改善脑组织代谢,有助于建立神经网络[49]。总之,中医在治疗CSVD认知功能障碍方面有巨大的优势及潜力,尤其是在延缓病情和整体改善患者状态方面。

但中医治疗CSVD认知功能障碍依然存在许多问题:①中医对于CSVD认知功能障碍没有明确的诊断及辨证分型,也没有治疗标准;②中医药治疗本病的深层机制仍需我们进一步研究探索;③仍需进一步开展大样本、高质量的临床试验,为我们提供更多的临床及循证依据。