基于经筋理论应用针刺配合督灸治疗中风后痉挛性偏瘫验案※

孙小花,颜蕊,吴伊冰,孙秀萍

（1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021）

痉挛性偏瘫是中风后的常见遗留症状,约65%的中风患者会在发病后的第3周至3个月出现痉挛性偏瘫[1]。中医将本病归为“筋痹”“经筋病”等范畴,《素问·痹论》描述“筋痹”的症状:“痹在于筋,则屈不伸。”本病严重影响患者运动协调功能,使其生活水平降低,治疗周期增加,经济压力加重[2]。现代医学治疗痉挛性偏瘫的常用手段有物理疗法、药物疗法、手术疗法等,但均存在一定弊端。口服药物在降低肌张力的同时会导致神经不良反应[3],康复物理治疗常存在刺激量不足、起效慢、疗程长等缺点,手术治疗对技术要求高、费用高,因此临床亟须新的治疗方法。

孙秀萍,主任医师,硕士研究生导师,师承于国医大师石学敏院士,从事临床多年,应用针灸治疗中风后痉挛性偏瘫颇具心得。现分享孙秀萍主任医师基于经筋理论应用针刺配合督灸治疗中风后痉挛性偏瘫的验案1则。

1 病案举隅

患者,女,57岁,2021年7月8日初诊。主诉:左侧肢体麻木伴活动不利3个月。患者3个月前洗澡时突发左侧肢体麻木无力,当即步态不稳,伴头晕,就诊于当地医院,查颅脑CT 后诊断为脑梗死,予依达拉奉注射液清除自由基,予丁苯酚氯化钠注射液改善侧支循环,予注射用血栓通促进血液循环,予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等口服对症治疗,好转后出院。出院后患者仍遗留左侧肢体肌张力增高等异常,为求进一步康复治疗,遂就诊于本院针灸科门诊。刻下症:患者步入病房,左侧肢体麻木、活动略不利,左侧上肢乏力,左侧下肢行走划圈,行走略不稳,纳食可,夜寐欠佳,二便正常,舌质暗淡,舌苔薄白,脉沉细。既往有高血压病病史6年,最高血压160/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),未规律服用降压药,未规律监测血压。专科检查:患者神清,精神尚可,计算力、认知力、理解力、定向力、记忆力配合;言语正常;额纹正常;左侧上肢肌力3级,下肢肌力4级;左侧肢体浅感觉减弱,腱反射活跃,左侧巴宾斯基征及霍夫曼征(+);指鼻试验、跟膝胫试验配合不利,改良Ashworth分级2级,临床痉挛指数(CSI)评分8分。颅脑CT 检查示:双侧基底节区多发腔隙性脑梗死;脑白质脱髓鞘改变。西医诊断:偏瘫;脑梗死后遗症;高血压病2级(极高危)。中医诊断:中风-中经络,气虚血瘀证。治则:补气活血,疏经通络。治疗方案:关刺配合督灸。①关刺。取患侧天井、曲池、四渎、外关、上八邪(八邪上1 寸)、髀关、风市、阳陵泉、足三里、阿是穴。协助患者充分暴露穴位,消毒上八邪穴位,选用0.25 mm×40 mm 一次性无菌针灸针(华成牌北京科苑达医疗用品厂)疾速进针,直刺6～8 mm,得气后留针30 min,出针后用棉签按压防止出血。于患者关节附近寻找特殊反应点如疼痛或压痛点、条索状物等,即为阿是穴,用0.40 mm×50 mm 针灸针直刺至一定深度,得气后提至浅层,然后向左斜刺,得气后提至浅层,向右斜刺,再次得气后直刺穴位至肌层深处,留针30 min。其余穴位取0.25 mm×50 mm针灸针,直刺25～50 mm,得气后提至浅层,顺阳经循行方向斜刺,得气后提至浅层,再逆阳经循行方向斜刺,得气后提至浅层,再向内侧深刺,留针30 min。针刺结束后再予督灸治疗。②督灸治疗。督灸部位为大椎至腰阳关段,形成以督脉及膀胱经第1侧线为主的宽5～6 cm 的治疗区。操作方法:协助患者取俯卧位,完全暴露治疗区,以指甲盖做“十”字标记,用75%酒精棉球消毒3次,用姜汁棉球涂抹1次,沿脊柱中央均匀撒铺灸药粉(黄芪、附子、川芎、地龙、红花、肉桂、赤芍、海风藤、桃仁等药物研粉)覆盖局部皮肤,将治疗毛巾平铺于治疗部位,其上均匀铺姜泥,厚度2.0～2.5 cm,将姜泥固定好,并使其中间呈凹陷状,在凹陷处依次放置艾炷,点燃艾炷,灸至患者有灼热感,并在其难以忍受时去掉艾炷,每次灸3壮。治疗结束后,清洁患者背部施术区,嘱患者注意局部防寒。关刺每周治疗5次,督灸隔日治疗1次。

2021年7月15日二诊:患者肢体麻木、乏力较前好转,肌张力稍减轻,寐欠安。专科检查:改良Ashworth分级1+级,CSI评分7分。关刺在上方基础上加百会、神门,督灸治疗同前。

2021年7月22日三诊:患者自觉肢体麻木、乏力明显好转,左侧下肢行走划圈情况较前好转,纳食可,夜寐可。治疗同前。专科检查:左侧上肢肌力恢复至4级,下肢肌力4+级,腱反射正常,左侧巴宾斯基征(-),指鼻试验、跟膝胫试验配合略不利,改良Ashworth分级1+级,CSI评分5分。1个月后电话随访,症状基本缓解。

按语:本案患者中风致左侧肢体痉挛性偏瘫,病位在经筋,病本在脑,病机是经筋失养,故治疗以经筋理论为指导。患者为中年女性,发病日久,阳气亏虚,气血不足,瘀血阻滞经筋,出现左侧肢体活动不利,左侧上肢乏力,左侧下肢行走划圈,结合舌暗淡,苔薄白,脉沉细,辨为气虚血瘀证。孙秀萍主任医师治疗时采用关刺结合督灸疗法,运用关刺多向透刺阳经穴位及关节周围的阿是穴以通畅气血、缓解挛急。督脉为阳中至阳,太阳是巨阳,两者均与脑联系密切,督灸属“大灸”之法,火力足,可振奋阳气、平衡阴阳。两法合用,发挥疏通气血、振奋阳气、养神柔筋之功。

2 病机认识

中医典籍中对中风后肢体痉挛的病位、病因、病机等方面内容都有详细记载。《灵枢·邪客》曰:“邪气恶血……住留则伤筋络骨节,机关不得屈伸,故拘挛也。”本病由瘀血停滞于经络,筋脉不得濡养,关节活动欠利所致。《明医杂著·风症》言:“然左半体者,肝肾所居之地,肝主筋,肾主骨,肝藏血,肾藏精,精血枯槁,不能滋养,故筋骨偏废而不用也。”肾阴亏损不能滋润肝阴,导致筋骨不得濡养则挛急,发为痉挛性偏瘫[4]。孙秀萍主任医师集中医各家之长和自身临床经验,认为本病以肝肾亏虚为本,以风、火、痰、瘀为标,各因素共同作用导致经筋失于濡润而发痉挛[5]。

3 临证经验

3.1 巧用经筋理论,注重整体 张介宾言:“十二经筋皆起于四肢指爪之间……系于膝关……终于头面。”结合解剖学理论,经筋布局密集且有秩序,将人体网织成一个三维结构。通常而言,在动静平衡的状态下,肌群相互协调,维持关节稳定,即“筋束骨”。中风后痉挛性偏瘫的特点是肌张力增高,表现为上肢呈屈曲状,下肢行走呈划圈步态,时伴疼痛,此症状符合《素问·长刺节论》所述的“病在筋,筋挛节痛,不可以行”。中风后痉挛性偏瘫的病位在筋,归于中医“经筋病”范围,筋之拘挛也,治当守筋,不可误求于骨。前人治疗本病,大多忽略筋的影响,很少从经筋论治,故治疗疗效欠佳,甚至可能加剧痉挛状态[6]。孙秀萍主任医师治疗本病,以经筋理论为指导,从患者的姿态判断发病部位,通过关刺柔筋解痉,督灸平衡阴阳,使全身气血运行通畅、滋养筋骨,助正常体态恢复。

3.2 关刺之妙,直达病所 关刺是《黄帝内经》“五刺”法之一,《灵枢·官针》云:“凡刺有五,以应五脏。”因此通过五体刺可以内应五脏[7]。《素问·经脉别论》云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”说明肝能调和气血,发挥濡养经筋的作用,可见肝之气血充足与经筋功能的正常发挥有密切联系[8]。《灵枢·官针》载:“三曰关刺,关刺者,直刺左右尽筋上,以取筋痹,慎无出血,此肝之应也。”可见关刺与肝、筋相关。关刺主要刺激关节周围的穴位或异常点,而四肢筋肉末端处在关节左右,筋会于节,故关刺能治疗筋痹。现代研究表明,关刺可直接刺激筋肉的神经支配区域,而四肢神经支配的筋肉含有丰富的终末器,因此关刺能使刺激快速传递至大脑,促进肌细胞动作电位的形成,从而减弱肌张力,达到疏解拘挛肌筋、恢复关节活动功能的目的[9]。孙秀萍主任医师认为,关刺是多向刺法,刺激量相对较大,患者针感强烈,以肌肉跳动或肢体抽动为主要表现,该法较常规针刺法得气快,经气可快速到达病所,从而促进气血畅通、筋脉濡润、挛急缓解。另外,中风后痉挛性偏瘫患者多阳气微弱、阴气偏盛,关刺多向透刺阳经穴位,且快速得气,直达病所,可使阴阳平衡,肢体运动功能协调。

3.3 平衡阴阳,督灸为要 督灸集热疗、药疗和特定腧穴的刺激等于一体,且具有施灸范围大、火力足、温渗力猛的优点。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》载:“凡灸诸病,必火足气到,始能求愈。”可见,艾灸之法须以火力足为重,适用于中风后痉挛性偏瘫真阳严重不足者[10]。生姜可引起皮肤的特定反应,促进覆盖区域内血管扩张,从而提高血流速度。药粉、姜泥中的化学成分作用与艾灸的温热之力叠加,对真阳不足者有显著的温补作用。

督脉与脑联系紧密,督脉上通于脑,统领全身之阳,脑髓既失,督脉也失其所主,表现为神机失用,出现肢体偏瘫[11]。《素问·生气通天论》载:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”督脉为阳中至阳,贯腰背,通头项,入脏腑,摄全身之阳气。太阳是巨阳,阳气丰富,具有温煦和推动脏腑功能的功效。中风患者多为老年人,元阳虚衰,不能养神濡筋。研究表明,针灸中风患者督脉穴位可显著降低血液黏稠度,改善血液循环,增加脑组织血供,促进脑神经功能恢复,还能缓解肌痉挛,提高患者肢体运动功能[12-13]。《灵枢·经筋》载:“经筋之病,寒则筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。”说明经筋拘挛与阳气不足、寒盛有关。孙秀萍主任医师认为,经筋病的治疗需达到筋热则气至,因此基于对本病病因病机及发病人群的认识,根据督脉与脑的关联,以及姜、药和艾灸的协同作用,选用督灸重灸以平衡肢体内外阴阳,以达到患者动作协调的目的。

4 小结

痉挛性偏瘫为中风后普遍症状之一,治疗本病的各种中西医方法不断地被发掘,但由于本病自身性质,目前仍未找到完全治愈之法。因此,降低致残率、提高患者恢复期的康复自理能力,尤其重要。孙秀萍主任医师认为,本病的主要病机为经筋失养,故基于经筋理论论治,应用关刺联合督灸以疏通肢体经脉气血,振奋人体阳气,从上导下,使气血调和、阴平阳秘,缓解患者肢体痉挛。