结核性肛瘘15例临床分析*

张华彬，江俊林，张志谦

1 福建中医药大学 福建福州 350122

2 福建中医药大学附属厦门市中医院 福建厦门 361009

结核病是一种由结核杆菌引起的传染病，其分布广泛，以肺部结核最为多见。在肺外结核中，肛周结核占0.7%～1%，其临床上多以瘘管病变为表现形式[1-3]。在结核性肛瘘中，又以复杂性肛瘘较为多见[4]。结核性肛瘘因其症状及体征常与非结核性肛瘘无显著差异，故临床诊疗过程中，漏诊、误诊的情况常有发生。回顾分析厦门市中医院肛肠科近5年来诊治的结核性肛瘘患者的临床资料，现报道如下。

资料与方法

1 入组标准

符合2012年发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[5]中肛瘘的诊断标准，同时结核菌素皮肤试验、干扰素-γ释放测定、组织病理检测等结核筛查一项或多项阳性，或结核筛查阴性但临床症状高度符合结核性肛瘘表现且行抗结核治疗有效者

2 一般资料

回顾分析厦门市中医院2017年12月—2022年12月诊疗的15例结核性肛瘘患者，年龄19～46岁，平均33.5岁；病程0.5～4年，平均病程1.5年。其中8例术前检查肺部CT提示肺结核，13例组织病理检查提示结核性肛瘘，12例结核菌素皮肤试验阳性，13例T-spot阳性，12例局部分泌物结核杆菌培养阳性。

15例患者均有不同程度的肛旁肿痛流脓史且均表现为复杂性瘘管，其中7例伴有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，5例伴有潮热、盗汗、乏力及消瘦等全身症状，12例患者的肛周组织的肉芽呈现干酪样肉芽肿外观，周边肌肤表现为深紫色，11例患者的脓液质稀、色淡黄或洗肉色样，余患者与非结核性肛瘘的症状未见明显差异。

4 诊断方法

由于部分患者症状及体征无特异性表现，故术前常规检查时未对所有患者进行结核性肛瘘的诊断。

5 治疗方法

15例患者均进行手术治疗，术前行经直肠腔内彩色多普勒超声判断内口位置及瘘管与肛门括约肌之间的位置关系，采用骶麻，术式采用折刀位，碘伏肛缘消毒铺巾，肛内碘伏消毒。用探针从外口探入，轻柔的探查瘘道的走行，分支及有无脓腔。并结合肛内指诊和彩超结果，大致确定内口位置。将U型肛门镜置入肛内暴露内口大致区域，用2%亚甲蓝2mL和3滴过氧化氢溶液混匀，用头皮针塑料管低压从外口注入染色液，以显示病变范围和寻找内口。寻找到内口后切开肛瘘低位部分的所有管道和脓腔，并尽可能清除管壁及瘢痕组织。在保护括约肌的情况下，向上清除肛瘘的病变组织，从而尽可能接近甚至达到内口位置。将探针自内口处穿出，在探针的头端系一带橡皮筋的丝线，随后将探针拉出肛门外，使橡皮筋贯穿瘘道，再提起其两端拉紧，合并一处，用丝线缚扎。修剪创缘，以利引流。电凝止血，并将切除组织送组织病理检查。同法处理其余瘘管。术毕，消毒肛缘皮肤，双氯芬酸钠栓一枚纳肛，凡士林纱条充填创腔压迫止血，纱布覆盖，胶布固定。

6 术后治疗方法

术后每日换药两次，以乳酸依沙吖啶溶液引流纱条覆盖创面，并常规使用抗生素预防创面感染，配合我院中药热奄包（制吴茱萸350g、木香50g）热敷腹部以行气通便，中药保真汤加减（党参、麦冬各15g，白术、黄芪各12g，茯苓、生地、当归、白及、五味子各9g，黄柏、知母各6g，炙甘草、陈皮各5g）口服益气养阴、扶正祛邪，同时予以科室协定方（五倍子、蒲公英、侧柏叶、苦参、芒硝、苍术、地榆炭、防风、黄柏、赤芍、甘草片各30g，花椒5g）熏洗坐浴促进创面愈合。对于术前结核病的筛查或术后病理组织证实结核性肛瘘的患者予以HRZE方案抗结核治疗，予异烟肼0.3g/次，1次/d、利福平0.6 g/次，1次/d、乙胺丁醇1g/次，1次/d、吡嗪酰胺0.5g/次，3次/d，常规予2个月的强化抗结核治疗，稳定后予HRE方案维持治疗，根据患者自身情况调整治疗方案。2例患者术前及术后检查均未确诊为结核性肛瘘，但伤口持续2～3个月难以愈合，相关检查排除合并炎症性肠病的可能后，高度怀疑为结核性肛瘘，予以诊断性治疗，治疗方案为用药的前2个月采取异烟肼0.4g/次，1次/d、利福平0.45g/次，1次/d、吡嗪酰胺0.5g/次，3次/d进行强化抗结核治疗；用药的后4个月采用异烟肼、利福平进行维持治疗，剂量同前。

7 观察指标及评价方法

观察患者术后创面愈合情况、与结核相关全身不适症状情况、结核筛查结果及肝肾功能指标。

结果

本组15例患者，14例均已恢复成非结核肛瘘术后皮肤组织状态，1例创面尚出于恢复期但未见愈合不良表现。15例患者生命体征平稳，未见咳嗽、潮热、盗汗等不适症状。结核菌素皮肤试验等结核筛查均为阴性，肝肾功能未见明显异常。

讨论

1 结核性肛瘘的病因及诊断

传统医学认为，结核病当属“痨病”范畴，《三因极一病证方论·痨瘵诸证》中有言“诸证虽曰不同，其根多有虫”，认为痨病多由痨虫所致。结核性肛瘘与肺结核同属结核病，均为“痨病”范畴，戴磊等[6]通过整理文献发现，肺结核的病机特点多以虚为主，其中又以阴虚内热、气阴两虚和阴阳两虚三者作为主要病机。现代医学认为，结核性肛瘘往往是其他部位的结核病继发感染所致[7]，其一为肺结核的结核杆菌通过肛管内壁的微小破损进入肛周组织；其二为结核病患者的痰液直接或间接接触肛门或肛周的破损组织；其三是通过血液或者淋巴扩散至肛周组织。因结核病发病部位的特殊性，结核性肛瘘常常出现漏诊、误诊的情况，结核病多以肺结核为主要表现，故在诊断时可将肺部CT作为常规的检查手段，此外，对于结核病的筛查还包括干扰素-γ释放测定、结核菌素皮肤试验、聚合酶链反应、抗酸杆菌检测、组织病理检测等检查方法。临床中典型的结核性肛瘘多表现为[8]：瘘管内口扩延，边缘锯齿不平，肉芽腐蚀明显，且分支杂乱，外口凹凸不平，以缸口状为特点，存在干酪状的腐蚀物，术后创面愈合缓慢等。研究表明[5]，在肛瘘患者中聚合酶链反应检测对于结核杆菌的敏感性高于组织病理学和GeneXpert。对于高度怀疑结核性肛瘘却无充分证据支持的情况下，可采取诊断性治疗。克罗恩病亦会导致肛瘘术后的伤口难以愈合，故在诊断上需将结核性肛瘘与克罗恩病肛瘘相鉴别[9]。一项回顾性分析发现[10]，结核性肛瘘的肠道黏膜病变程度较克罗恩病肛瘘更低，结核性肛瘘典型表现是干酪样肉芽肿，而克罗恩病肛瘘的典型表现是肠道呈纵向溃疡、鹅卵石样改变同时伴有腹痛、腹泻、体重减轻等症状，借助结核病的筛查、电子肠镜检查及组织病理学检查有助于二者相鉴别。

2 结核性肛瘘的治疗

当前，对于结核性肛瘘首选的还是手术治疗，找到并处理内口的同时及时运用抗结核药物。一项试验指出[7]，在对25例疑似结核性肛瘘的患者进行组织病理活检发现其结核阳性率为52%，但经过抗结核治疗试验后有92%的患者局部和全身症状有所改善。故在临床中，若碰到高度怀疑结核性肛瘘的患者，可以考虑行诊断性治疗，及时运用抗结核药物，方案如下[11]：①用药的1～2月采取异烟肼 5 mg/kg、利福平10 mg/kg、吡嗪酰胺 15 mg/kg和乙胺丁醇 15 mg/kg进行强化抗结核治疗；②用药的3～6月采用异烟肼 5 mg/kg，利福平 10 mg/kg进行维持治疗。传统医学认为结核性疾病由痨虫侵袭，正不胜邪而发病，其治疗原则当为补虚培元，抗痨杀虫。本文回顾分析的15例患者均采用中药保真汤加减口服治疗，起到补虚扶正、驱邪外出的目的。方中黄芪补气固表、敛疮生肌，党参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草健脾养血生津，白及收敛止血、消肿生肌，当归补血活血、润肠通便，五味子、麦冬、生地益气养阴生津，知母清热泻火、滋阴润燥，黄柏清热燥湿、解毒疗疮。诸药合用共奏益气养阴生津功效，促进机体恢复。药理研究表明[12-14]，五味子具有较强的抗氧化作用，能够有效抑制抗结核药物引发的肝损害；黄芪可促进巨噬细胞吞噬结核杆菌；甘草可抑制干酪样肉芽肿坏死组织的生长；黄芪和麦冬、麦冬和白及药对在治疗结核类疾病中较为常见，对于结核类疾病具有较好的治疗效果。试验表明[15-17]在行抗结核治疗的基础上加以中药保真汤加减治疗能够更有效改善患者的临床症状，提高外周血CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平，增强患者的免疫功能。景凤英等[18]发现补中益气汤加味联合抗结核药物治疗能够有效提高免疫功能和改善肠道屏障功能，促进机体恢复。研究表明[19-20]，中药汤剂能够有效提高抗结核药物的抗痨功效，减轻抗结核药物的毒性。此次回顾分析的15例患者在长时间使用抗结核药物过程中，均未见肝、肾功能异常，此结果可能与在抗结核治疗中加入中药保真汤干预有关，但目前还尚缺乏强有力的临床数据支持，值得我们进一步研究。在外治方面，陈晓钰等[21]运用自制方治疗结核性溃疡发现，通过调控MDM2、p53蛋白的机制，有效促进创面的愈合及缩短上皮生长时间，证实了外用中药治疗对于促进结核性疾病的创面愈合疗效确切。