王济华运用角药治疗类风湿关节炎经验*

王荷珺,王子华,杜明瑞

河南省中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450001

类风湿关节炎是以滑膜炎、血管翳形成为主要病理表现,以对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现的一种自身免疫病,早期诊断及治疗可明显改善预后,如未引起重视则可能逐渐出现关节变形,严重者导致功能丧失。类风湿关节炎除了关节病变以外,也会出现关节外的多脏器受累,以肺间质病变、皮肤血管炎、神经系统损害、心脏受累、眼部病变等为多见,且相较于一般人群,RA患者合并感染、骨质疏松、心肺疾病、癌症等的风险更高[1-2]。流行病学调查显示,RA患者人数约占世界总人口的1.0%[3],我国大陆地区的患病率约0.42%[4]。目前,西医治疗RA主要采用糖皮质激素、非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物靶向药及小分子靶向药等,长期应用不良反应多且加重患者的经济负担[5]。

王济华教授系河南中医药大学第一附属医院风湿免疫科创始人,河南省名中医,从事风湿病教学及临床研究40余年,对风湿免疫性疾病的中西医结合治疗经验丰富,尤其擅长运用角药加减化裁治疗类风湿关节炎。角药是基于中医基础理论与辨证论治,以中药气味、性能、七情等为配伍原则,有着相互促进或相反相成作用的3味中药的组成模式[6]。笔者跟师学习10余载,受益颇多,兹将王济华教授运用角药治疗类风湿关节炎经验总结如下。

1 病因病机

类风湿关节炎属中医学“尪痹病”“顽痹”“痹证”等范畴,病因病机较为复杂,《灵枢·阴阳二十五人》记载：“血气皆少则无髯,感于寒湿则善痹,骨痛瓜枯也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至,合而为痹。”首次指出痹证的主要致病因素为风寒湿三邪。《类证治裁·痹症》曰：“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”指出痹证的主要病机为营卫先虚、腠理不密,故风、寒、湿邪乘虚内侵,寒凝气滞而成痹。朱良春认为卫阳不足、督脉亏虚、邪气入侵是最终导致顽痹的主要病因[7]。焦树德指出尪痹的发生从肾虚寒盛为本,脾胃虚弱为辅,风寒湿邪侵袭、痰瘀致痹[8]。娄多峰认为,痹证发生发展与“虚、邪、瘀”三者密切相关,早期多为邪实,中期正虚邪实以血瘀为重,晚期以正虚为多见[9]。

王济华教授认为,痹证早期多因外感风、寒、湿三邪,三者之间相互促进,互相转化;风寒表邪入里日久或郁而化热;病程日久多虚实夹杂,肝肾亏虚、气血不足,同时兼有寒湿痹阻、痰瘀互结。故王教授治疗痹证早期以祛邪散寒为主,兼顾清热利湿、化痰散结;中晚期则应偏于滋养气血、补益肝肾。

2 常用角药

2.1 川芎-延胡索-白芍川芎辛、温,入肝胆经。功效为活血行气、祛风止痛。《本草正》曰：“川芎,其性善散,又走肝经,气中之血药也……能散风寒,治头痛,破瘀蓄,通血脉,解结气,逐疼痛,排脓消肿,逐血通经。”延胡索辛、苦、温,归肝脾经,有活血、止痛、利气之功效。《本草求真》曰：“延胡索,不论是血是气,积而不散者,服此力能通达,以其性温,则于气血能行能畅,味辛则于气血能润能散,所以理一身上下诸痛,往往独行功多。”现代药理研究[10]表明,延胡索中的延胡索乙素可以通过阻滞脊髓上D2受体发挥止痛的作用,且延胡索甲素、延胡索丙素也均有明显的镇痛作用。白芍苦酸、微寒,入肝经、脾经,具有养血柔肝、敛阴止汗、缓中止痛的作用。《神农本草经》谓白芍“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,病瘤,止痛。”现代药理研究[11]表明,白芍具有良好的镇痛作用,其中芍药苷镇痛效应与其作用于腺苷A1受体进而抑制H+激活电流有关。

王教授认为,川芎偏于行气活血、祛风止痛;延胡索重于活血行气、散瘀止痛,入血分,二者作为活血化瘀类中药的代表,常常配伍用于治疗各种血瘀证,在此药对基础上加用白芍,取其善于柔筋止痛、养血敛阴之效,三药合用,加强疗效、互相促进,行气、活血的同时兼顾柔筋,从而达到化瘀止痛、祛风消肿的功效。川芎、延胡索性温,白芍性微寒,总体药性平和,温而不燥,适用于不同病程阶段及各种证型的痹证。若患者疼痛症状重,可根据疼痛程度给予三药加量使用,镇痛效果明显且作用平稳,患者大多无不良反应及不适症状。临证用量多为川芎 24～30 g,延胡索 24～30 g,白芍15～30 g。

2.2 忍冬藤-络石藤-青风藤忍冬藤甘、寒,归肺经、胃经,善清热解毒、疏风通络。《本草纲目》云：“治上切风湿气及诸肿毒,痈疽疥癣,杨梅恶疮,散热解毒。”《名医别录》云：“主寒热身肿。”络石藤苦、微寒,具有祛风通络、凉血消肿之功效。《要药分剂》云：“络石之功,专于舒筋活络。凡病人筋脉拘挛,不易伸屈者,服之无不获效,不可忽之也。”青风藤又名大风藤、黑防己、青防己,苦、辛、平,具有祛风湿、通经络、利小便之功效。《本草纲目》云：“治风湿流注,历节鹤膝,麻痹瘙痒,损伤疮肿,入酒药中用”。

王济华教授指出,藤可调达四肢、通经入络,犹如其名,藤类药物大多具有通络止痛、活血祛瘀的作用,自古以来皆为历代医家治痹之利器。忍冬藤性寒,重于清热解毒、祛风通络,适用于关节红肿热痛、屈伸不利之风湿热痹,为清热兼顾通络之佳品,湿热痹之首选;络石藤性微寒,较前者相对平和,专于舒筋活络,对于风湿热痹伴筋脉拘挛、肌肉疼痛、关节不易屈伸者,尤为适宜;青风藤祛风除湿、通络止痛,善治风邪,其抗炎止痛作用最强,为类风湿关节炎急性加重及活动期的常用药物。三药合用,清热、通络、祛风,各有侧重,效专功甚。临证用量多为忍冬藤15～30 g,络石藤20～30 g,青风藤10～15 g。

2.3 半夏-陈皮-竹茹半夏入脾经、胃经、肺经,功效为燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。《本草纲目》曰：“半夏能主痰饮及腹胀者,为其体滑而味辛性温也,涎滑能润,辛温能散亦能润,故行湿而通大便,利窍而泄小便,所谓辛走气能化痰,辛以润之是矣。”现代药理研究[12]表明,半夏亦有抗炎、镇咳化痰、止呕、抗肿瘤、抗菌、抗癫痫等作用。陈皮又名橘皮,入肺经、脾经,善于燥湿化痰、健脾理气。《日用本草》云：“橘皮,能散能泻,能温能补,能消膈气,化痰涎,和脾止嗽,通五淋。”《本草正》云：“陈皮,气实痰滞必用。留白者微甘而性缓,去白者用辛而性速。”现代药理研究[13]表明,陈皮有抗炎、提高免疫功能、促消化、护肝、止咳平喘、抗肿瘤等作用。竹茹甘、微寒,入肺胃经。具有清热祛痰、除烦止呕的功效。《药品化义》云：“竹茹,轻可去实,凉能去热,苦能降下,专清热痰,为宁神开郁佳品。主治胃热噎膈,胃虚干呕,热呃咳逆,痰热恶心,酒伤呕吐,痰涎酸水,惊悸怔忡,心烦躁乱,睡卧不宁,此皆胆胃热痰之症,悉能奏效”。

该角药为温胆汤之主药,其中半夏燥湿化痰、消痞散结;陈皮理气和胃、化湿祛痰;竹茹清热除烦、涤痰开郁。三药合用,化痰不助热,清热不留寒,热去痰除,气机条达,既化痰和胃,又清利胆热,是理气化痰、调和胆胃之良药。王济华教授在临床上多将该角药用于治疗因胆胃不和、痰热内扰所致之痹证,症见关节肿痛日久,屈伸不利,头晕眼花,神疲倦怠,纳呆,眠差,苔黄腻者,用之尤为切合病机,临床多获良效,也可在此基础上加用清热利湿、祛风通络等药,而成治疗湿热痹之良方。临证用量多为半夏9～12 g,陈皮10～15 g,竹茹10 g。

2.4 白术-薏苡仁-茯苓白术苦甘、温,入脾经、胃经,具有健脾益气、燥湿利水的功效。《神农本草经》云：“主风寒湿痹、死肌、痉、疸者,正以风寒湿三者合而成痹,痹者,拘挛而痛者是也。”《本草汇言》云：“白术,乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之要药也。”现代药理学研究[14]表明,白术中提取的有效活性成分如挥发油、内酯、多糖类等成分,具有抗炎、调节胃肠功能、抗肿瘤等诸多药理作用。薏苡仁甘、淡、凉,具有健脾渗湿、舒筋除痹的功效。《神农本草经》云：“主筋急拘挛,不可屈伸,风湿痹,下气。”《本草经疏》云：“薏苡仁性燥能除湿,味甘能入脾补脾,兼淡能渗泄,故主筋急拘挛、不可屈伸及风湿痹,除筋骨邪气不仁,利肠胃,消水肿,令人能食。”现代药理研究[15]表明,薏苡仁具有抗炎镇痛、调节免疫功能、抗肿瘤、降血压、抗氧化等作用。茯苓甘、平,功效为利水渗湿、健脾宁心。《用药心法》云：“茯苓,淡能利窍,甘以助阳,除湿之圣药也。味甘平补阳,益脾逐水,生津导气。”现代药理学研究[16]表明,茯苓酸可通过下调诱导型一氧化氮合酶和环氧化酶-2的表达,抑制一氧化氮和前列腺素E2的生成,从而发挥抗炎作用。此外,茯苓中提取出的有效成分具有免疫调节、抗肿瘤、降血糖、调血脂等药理作用[17]。

王教授认为,白术除湿益燥、强健脾胃,可补脾、祛湿邪,茯苓与白术相须为用,祛湿力强,在此基础上加用薏苡仁以淡渗利湿,且薏苡仁善走下肢,三者相合,共奏健脾除湿、化饮消肿之效。王济华教授临床多用此角药治疗类风湿关节炎,同时也注重固护脾土,使诸药既各有所长,又相须为用,温而不燥,补而不峻,共奏益气健脾、培土利湿、祛除湿邪之功。王教授认为,痹证诸多证型中尤以寒湿痹阻证最为多见,故在运用该角药时可随证加用温阳通络、发汗止痛之方药,如桂枝、细辛、干姜、乌头等,桂枝、细辛味辛主升发,白术、茯苓、薏苡仁淡渗主降,使得升降有常,全身气机得以调达,气机运行通畅则水湿自化。临证用量多为白术10～20 g,薏苡仁12～30 g,茯苓15～30 g。

2.5 桑寄生-续断-杜仲桑寄生苦、甘、平,入肝经、肾经,善祛风湿、补肝肾、强筋骨。《本经逢原》曰：“寄生得桑之余气而生,性专祛风逐湿,通调血脉,故《神农本草经》取治妇人腰痛,小儿背强等病,血脉通调而肌肤眉须皆受其荫,即有痈肿,亦得消散矣。”续断苦、辛、微温,具有补肝肾、强筋骨、续折伤之效。《本草正义》曰：“其治金疮痈疡,止痛生肌肉,及折跌腕伤,恶血,续筋骨,主腰痛,关节缓急等证,无一非活血通络之功效……能宣行百脉,通利关节,凡经络筋骨血脉诸病,无不主之,而通痹起痿,尤有特长。”现代药理学研究[18-19]表明,川续断的有效活性成分川续断皂苷Ⅵ具有抗骨质疏松、抗炎镇痛、预防复发性流产等作用。杜仲甘、温,入肝经、肾经,能滋补肝肾、强健筋骨。《神农本草经》曰：“主腰脊痛,补中益精气,坚筋骨,强志,除阴下痒湿,小便余沥。”《玉楸药解》言：“益肝肾,养筋骨,去关节湿淫,治腰膝酸痛,腿足拘挛。”现代药理学研究[20-21]表明,杜仲皮60%乙醇提取物可有效预防骨质疏松,杜仲皮70%乙醇提取物可以通过调节炎症反应、调控滑膜细胞增殖和破骨细胞的生成从而起到很好的抗炎作用。

王教授指出三者均有补肝肾、强筋骨、祛风湿之功效,桑寄生偏补益血脉,滋养阴血,专治腰膝酸痛,用量宜大,可用到30 g;续断偏于通理血脉,温补肾阳,补而不滞,可入肝续筋坚骨;杜仲经盐炮制入肾,强筋壮骨之效更专,可助前二者在濡养肝肾基础之上强壮筋骨。三药各有所长,阴阳兼顾,肝肾并补,有补有通,既可加大滋补肝肾、强筋健骨之力,又能增强祛风除湿、通利关节之效。临床多与活血化瘀、散寒通络等中药联合用于肝肾亏虚之痹证,尤适用于病程日久的老年类风湿关节炎患者。因该类患者更易合并骨质疏松症、骨性关节炎,且老年类风湿关节炎仍以女性患者为多,往往伴有气血亏虚之表现,临床使用时可在此角药的基础上加用益气补血之方剂。临证用量多为桑寄生15～30 g,续断9～20 g,盐杜仲9～15 g。

2.6 酸枣仁-合欢皮-首乌藤酸枣仁甘酸、平,功效为宁心补肝、生津敛汗。《神农本草经》曰：“主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼,湿痹。”《别录》曰：“主烦心不得眼,脐上下痛,血转久泄,虚汗烦渴,补中,益肝气,坚筋骨,助阴气,令人肥健。”现代药理学研究[22]表明,酸枣仁具有提高免疫功能、镇静、抗焦虑抑郁、降血脂、改善心肌缺血等作用。合欢皮甘、平,能解郁安神、消肿活血。《日华子本草》言：“煎膏,消痈肿并续筋骨。”《本草纲目》曰：“和血,消肿,止痛。”现代药理学研究[23]表明,合欢皮中的有效成分具有抗炎、增强免疫、抗焦虑等药理作用。首乌藤甘、平,入心肝经。具有祛风通络、养血安神之效。《本草再新》言：“补中气,行经络,通血脉,治劳伤”。

临床研究发现,约有54%～70%的类风湿关节炎患者存在不同程度的睡眠障碍,原因可能与病情程度、烦躁不安、焦虑、抑郁等因素有关[24-26]。王济华教授在临床用药时尤重视对睡眠的调理,上述三种药物均有安神助眠的作用,其中酸枣仁入肝经,滋养肝血而涵养肝阳,走心经,濡养心阴而收敛心阳,故有滋养心肝、敛阳安神之功;首乌藤滋养心阴、宁心安神,两药配合使用,引阳入阴,促使阳快入阴,达到阴阳交合、魂藏神安;而合欢皮重于疏肝理气、解郁安神。三药合用,心肝同养,气血共调,阴阳相合而神安。临证用量多为酸枣仁20～30 g,合欢皮 15～30 g,首乌藤24～30 g。

3 结语

类风湿关节炎是临床上一种常见的慢性风湿免疫性疾病,患者大多伴有慢性疼痛,病程后期会出现关节变形,严重者有致残可能,影响患者正常生活与工作,增加患者经济负担和心理负担。长期应用西药治疗也存在感染、肝肾损害、消化道溃疡、价格昂贵等诸多弊端[5]。故多数医学者在中西医结合治疗类风湿关节炎中寻求更优方案,以提高缓解率、降低治疗费用、改善远期预后。中医学历史悠久,对于痹证的治疗有丰富的经验,在整体观念指导下对于患者进行个体化治疗,辨证论治,疗效确切,不良反应少,在联合西药减毒增效方面具有独特优势。因此,应对名老中医经验总结归纳,形成系统理论,进行推广,让更多患者从中获益。王济华教授运用角药治疗痹证颇有心得,组方精妙、配伍严谨、疗效肯定,常用角药川芎-延胡索-白芍行气活血、柔筋止痛;忍冬藤-络石藤-青风藤清热通络、祛风除湿;半夏-陈皮-竹茹燥湿化痰、理气和中;白术-薏苡仁-茯苓益气健脾、利湿消肿;桑寄生-续断-杜仲滋补肝肾、强筋壮骨;酸枣仁-合欢皮-首乌藤宁心安神、解郁除烦。王教授临证时注重辨证论治,随症加减,灵活运用角药治疗各类痹证,追求阴阳调和平衡、气机升降有度,临床用药有药简力专、增效减负之功。