瓜蒂散证浅析*

王勇,蒋涛,卞胡伟,刘金柱,徐晶,钱程

南京中医药大学常州附属医院,江苏 常州 213000

《伤寒论》中对于瓜蒂散内容的论述简要,故历代医家对此条文并未有过多的解读。多数医家认为此证的病机为：“痰涎宿食,壅滞胸脘”,多用于治疗痰涎宿食壅滞于胸脘之证。另有一些医家发现,其可用于治疗急性黄疸,如《奇效良方》中有瓜蒂散“治黄疸,遍身如金色,累效”的记载[1]。亦有使用瓜蒂散出现中毒反应的案例,且书中记载其应用禁忌较多,当代医家恐使用不当造成不良影响,故本方的临床应用并不广泛。《伤寒论》中关于瓜蒂散的信息均藏匿于相关条文中,笔者从条文出发,联系上下文,反复推敲,结合临床,进一步探讨瓜蒂散应用如下。

1 瓜蒂散证

1.1 热痰与寒痰多数医家结合《伤寒论》第166条之“此为胸中有寒也”与《伤寒论》第355条之“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中”,认为此方病机为“寒痰宿食滞于胸脘”。如《绛雪园古方选注》云：“瓜蒂散乃酸苦涌泄重剂,以吐胸寒者,邪结于胸,不涉太阳表实。”[2]黄元御《伤寒悬解》言：“香豉行其滞,小豆泄其湿,瓜蒂涌其寒痰,若诸亡血虚家,血惯上逆,不可与也。”[3]但此病机为寒证,瓜蒂为苦寒之剂,为何寒证以寒药为君药治疗?有医家结合现代研究,认为瓜蒂散中瓜蒂的主要成分为甜瓜素,能刺激胃黏膜的感觉神经,反射性兴奋呕吐中枢,引起呕吐[4],但药理研究中能引起呕吐的中药有很多,为何选瓜蒂?笔者认为,还应当从药物自身的特性进行研究。

《医方考》曾记载：“瓜蒂苦而善涌,赤小豆平而解热,淡豆豉腐而胜燥,此古人之宣剂也。”[5]汪昂言：“火气上冲,喉不得息,食填太阴,欲吐不出。”[6]成无己《伤寒明理论》言：“酸苦相合,则胸中痰热涌吐而出矣。”笔者认为,此方虽以苦寒之品为君药,但需联系《伤寒论》原文,通过《神农本草经》,结合法象药理分析瓜蒂散的作用机理。

1.2 基于法象药理分析药物组成《本草崇原》云：“甜瓜生于蒿高平泽,味甘,臭香,色黄。盖禀天地中央之正气,其瓜极甜,其蒂极苦,合火土相生之气化,故主治大水。”[7]从生长环境看,瓜蒂秉中土之气,瓜甜蒂苦,故兼有火土之化,寒性大减。然其生长于长夏季节,色青曲直,于备化之纪而得春之木性,故其既可入肝,又可调中焦之湿热。柯琴云：“其蒂,瓜之生气所系也,色青味苦,象东方甲木之化,得春升发之机,故能提胃中之气,除胸中实邪。”[8]由此可推断,瓜蒂秉中土之气,可作用于中焦,又得春木之性,可入肝。佐香豉宣解胸中邪气,以轻清宣泄之性助涌吐之力,适用于邪实无所藉以行,遂结于胸之证。

1.3 原文分析《伤寒论》第166条言：“病如桂枝证,头不痛,项不强。”可知虽出现发热、恶风、鼻鸣等症,但其头颈无恙,可知其非太阳中风证,不可发汗。其“寸脉微浮”并非表证未解,而是邪气在肺与正气向外交争,其势向外。患者多有咳吐,痰涎欲出不得之症,故曰“胸中有寒”,服后未必呕吐,不断咳吐痰涎即为对证。该证虽与小青龙汤证相似,但病位不同,且无表证。“胸中痞硬”乃寒邪结于肺中而不散,致肺肃降失常之证。脾胃之气,当升而不升,当降而不降,清浊之气壅滞于心下,如《伤寒论条辨》所载：“痞,言气隔不通而痞塞也。”另外,原文第166条所言之“胸”与第355条所言之“胸”并不一样,如同现代医学所指的气管与食管,虽同属胸中,但第355条所言之“胸”指“心下”以上的食道及贲门处。第166条所言之胸,病位在胸肺部。寒痰壅滞胸中宗气,宗气逆乱,上冲咽喉,走息道司呼吸失常,故“不得息”,表现为气喘、痰鸣、呼吸困难。柯琴云：“胸中为清虚之府,三阳所受气,营卫所由行。”[8]吴谦《订正伤寒论注》亦记载：“胸中者,清阳之府,诸邪入胸府,阻遏阳气,不得宣达。”[9]此阳气乃宗气尔。

将《伤寒论》第355条与第324条合看,首先看第355条,“心下满”和“饥不欲食”似乎矛盾,“满”为何还“饥”?笔者认为,此“满”不同于第166条的寒邪结于肺,胃阳被遏后脾胃失司所导致的“胸中痞硬”,再结合第355条的“病在胸中”“心下满”,认为此“胸中”病位当为食道及贲门处,“满”代表邪气聚于此,故饮食受阻,上下不得交通,虽胃肠饥但不欲食,柯琴因此称其为“阳明大结胸”。第355条“脉乍紧”与第324条“脉弦迟者”相似,其“紧”可理解为“弦”。弦者主痰饮,左右关脉皆可见弦,但《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载：“肺饮不弦,但苦喘短气。”故第166条寒饮聚于肺但未见弦脉。

虽弦脉可主寒饮,但弦亦为肝脉本象,阳明胃家受病见弦象,为肝旺而助脾土疏泄痰邪。故以瓜蒂作用于中焦,借自身春木之性,配合酸平之赤小豆、辛香之淡香豉,越上而吐。所以在临床上用瓜蒂散一定要结合脉象,脉弦而有力脾胃不虚者,用之最宜,若肝虚不足者,加竹茹、柴胡等;若恐伤胃气,可加生麦芽顾脾胃而调肝。无论是寒痰、热痰等实邪,或是宿食、误食毒物等所致结胸之证,皆可谨遵脉证使用瓜蒂散,服后未必呕吐,不断咳吐痰涎即为对证。

1.4 服法注意事项此方“上二味,各别捣筛,为散已,合治之。取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁合散,温顿服之。”[10]豆豉本性沉重,煮熟取汁合散顿服,乃取其轻浮之气。对于服用瓜蒂量多会引起中毒、量少作用轻微等问题,张志远教授在服法上另辟新径,将赤小豆或者豆豉,加工成面状,与瓜蒂调和在一起,使药物遍布胃黏膜,起到刺激胃黏膜、引起呕吐的作用[11]。

在服后的注意事项中采取有效的催吐手段可以提高疗效,叶天士在患者服药之后嘱咐,多饮水,让患者俯卧于床上,让他人抵住患者头部,用鸡毛反复探咽喉。《医方集解》亦记载注意事项：“吐时须令闭目,紧束肚皮。吐不止者,葱白汤解之。良久不出者,含砂糖一块,即吐”[6]。

2 瓜蒂散证与易混证型鉴别

2.1 与三物白散证鉴别《伤寒论》第141条云：“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。”此方专用于寒实结胸之证。方后注言：“病在膈上必吐,在膈下必利,不利,进热粥一杯。”可知有形之邪相结于胸膈脘腹,部位可偏于膈上或膈下。虽然病位与瓜蒂散证大致相同,然症状不一,病情轻重有异。从症状上看,结胸病均会出现按之则痛之证,如《伤寒论》第128条言：“病有结胸,有脏结,其状何如?答曰：按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”此证寒实较瓜蒂散证重,壅滞为脓,阻滞不通则为痛。从脉象看,瓜蒂散证多见弦脉,而三物白散证则多见沉迟之脉,若化脓亦可见数脉,如《外台秘要》言：“仲景《伤寒论》咳,胸中满而振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如粳米粥者,肺痈也,桔梗白散主之”。

2.2 与十枣汤证鉴别《伤寒杂病论》对十枣汤论述为：“病悬饮”“头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出”“咳家,其脉弦,为有水”“夫有支饮家,咳,烦,胸中痛者”等,该证与瓜蒂散证容易混淆。十枣汤证和瓜蒂散证均有可能出现“病如桂枝证”的症状,如《伤寒论》第152条云：“其人汗出,发作有时。”但是十枣汤证有水饮逆乱于头的“头痛”之症。两者虽均有“短气咳喘”,十枣汤证多为“引胁下痛”的表现,以咳嗽或用力牵引疼痛加剧为鉴别点。

3 《伤寒论》第108条

《伤寒论》第108条言：“伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。”历代医家对此条文争议颇多,多认为“腹满谵语”和“寸口脉浮而紧”是太阳阳明并病。笔者认为,此证乃胸有痰饮所致。《脉经》言：“浮而紧者名日弦”,此脉见于寸口,与第355条之“脉乍紧也,邪结在胸中,心下满而烦”有相似之处,食管与气管同属于胸部,若邪聚食道则邪在上焦而阳明胃家受病,《灵枢·营卫生会》指出：“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中。”“肺饮不弦,但苦短气”,故“寸口脉浮而紧”非痰饮阻于肺,乃邪气在上焦,而受病在中,故见阳明之证。邪气聚于胸,清浊之气壅滞、升降失司,《素问·阴阳应象大论》言：“浊气在上,则生瞋胀”,故第108条见“腹满”。邪气壅滞而受病于阳明,根据五行理论,阳明属土,肝胆属木,土与木为对宫,木克土,阳明受病则木克之,阳明邪气壅滞,肝疏泄过急,则肝木亢盛,肝气盛。《素问·宣明五气》云：“肝为语”,肝气甚则多言甚则谵语。张仲景在治法上刺期门,取肝经之募穴而泻之,直泻其盛,笔者认为此法虽能缓解病情但不能根治,若以瓜蒂散吐出胸中之邪,则上下交通,阳明得解,肝亦随之而平。

4 小结

本文从《伤寒论》原文出发,通过病机、病位以及脉象阐述其理,并对瓜蒂散服法及注意事项进行补充,论证了《伤寒论》第108条用瓜蒂散的依据及易混证型。基于以上分析,笔者认为,瓜蒂散并非峻猛不可用之方,只要明确病位病机,辨证准确,均可应用。