探析青黛在《小儿药证直诀》中的应用规律

陈雨荟 袁雪晶

《小儿药证直诀》是北宋儿科大家钱乙弟子闫孝忠收集其恩师临证经验所著, 也是我国目前现存较早的中医儿科专著。钱乙在这本著作中指出了“小儿脏腑柔弱, 易虚易实, 易寒易热”的生理病理特点, 并确立了五脏辨证纲领。本著载方123 首, 其中不少良方被广泛应用于临床而不仅仅限于儿科, 堪称中医儿科学奠基之作。

中药青黛是由马蓝、蓼蓝或菘蓝的叶或茎叶经加工制得的干燥颗粒物, 具有清热解毒、凉血消斑、泻火定惊的功效。其成分复杂, 具有抗炎、调节免疫等多重药理作用［1］。2015 年版中国药典［2］记载青黛的功能主治为：“清热解毒, 凉血消斑, 泻火定惊。用于温毒发斑, 血热吐衄, 胸痛咳血, 口疮, 痄腮, 喉痹, 小儿惊痫。”王丽丹等［3］认为, 青黛始记载于唐甄权《药性论》：“解小儿疳热、消瘦, 杀虫。”本篇旨在探讨青黛在《小儿药证直诀》中的应用规律及组方思路, 以期为现今儿科临床应用提供参考。

1 青黛在《小儿药证直诀》中的运用概况

《小儿药证直诀》下卷所载方剂中青黛共出现13 次(本次研究只包含下卷119 方, 三圣丸所含三首方剂：小青丸、小红丸、小黄丸单独列算, 附方不入),占比约10.9%, 属于高频用药。13 首方剂中小青丸、软金丹、五福化毒丹、大胡黄连丸、青金丹仅出现在下卷方剂汇总中, 脉证治法及医案中均未提及, 麝香丸仅最后一例医案简单提及治疗未效。为直观体现《小儿药证直诀》中青黛应用情况, 将从具体方剂、主治、功效、剂量、特殊制法五方面汇总, 见表1。

表1 《小儿药证直诀》青黛应用总况表

2 青黛具体功用探析

2.1 清泻肝火, 熄风定惊 古代中医儿科四大要证：“痧”、“痘”、“惊”、“疳”, 宋代之前, “惊”证被统称为“惊痫”。小儿脏腑柔弱, 长而未成, 自古以来, 众医家学者对惊风病因多有探讨, 宋代之后, 惊风被详细分为：急惊风、慢惊风、慢脾风等候。史焱［4］认为惊风病因不外乎先天不足、后天养育失当、外感邪气、喂养不当、暴然受惊等。青黛味咸寒, 入肝经。刘妍琪等［5］通过数据挖掘钱乙治疗惊风用药规律, 提示青黛是高频使用药物。

《小儿药证直诀》篇中大青膏主治小儿热盛生风,上卷脉证中多次提及“当发散, 大青膏主之”, 此方可发散肝风、伤风及伤风后诸证, 方中使用青黛配伍天麻相须相使, 增强此方平肝熄风止痉的作用, 朱砂重镇安神, 青黛又能合天竺黄、白附子涤荡痰热定惊, 蝎尾、乌梢蛇血肉之品搜风解痉, 然方药配比与上卷中多次提及发散之用相矛盾, 纵观此方功用大抵为清肝泻热,熄风定惊, 无一味发散性味药物, 后人分析可能为传抄谬误所致。钱乙在卷中李司护之孙胎惊痫的病例中以大青膏及涂囟法而治, 三日而愈, 患儿搐频, 非内脏生风, 治以发散外风为主, 故钱乙言：“搐频者, 宜散风冷,大青膏主之。”

凉惊丸中使用青黛、龙胆为君药, 功在清热平肝,防风亦入肝经, 疏外风又疏内风, 助青黛熄风, 青黛清火熄风, 防其风火相煽, 其势燎原。钩藤平抑肝阳, 辅助青黛平肝火, 黄连清热解毒, 主泻心火, 木为火之母,既病防变, 心肝火旺, 则内风不止, 三者共为臣药, 襄助龙胆青黛, 以达凉肝定惊之效, 余牛黄、麝香、龙脑三味主开窍, 用量清减, 综上此方性味偏于主治上部风火鼎盛。故上卷脉证治法中午间发搐、夜间发搐, 均提及凉惊丸可用于治心, 疮疹候条文中提出凉惊丸适用于斑疹后发痫热惊, 中卷病案中凉惊丸被应用于治疗肝肺相胜的发搐, 青黛以其清肝火熄风止惊的功效,不愧君药之名。

麝香丸主治小儿慢惊、疳等病, 但用法中载小儿虚极, 慢惊不可用, 方药解析中言其尤其适用于急惊痰热, 说法自相矛盾, 详析方药, 其中青黛、芦荟及龙胆均入肝经, 为清肝寒凉之品, 大泻肝火, 热则助风而生,风生则惊起, 故青黛又配伍蝉蜕、熊胆息风止痉。胡黄连为苦寒燥湿之品, 清疳热, 脑麝、牛黄清凉开窍,轻粉、木香、瓜蒂理脾祛疳消积, 此方多寒凉性烈之品,主治热、痰、积三患, 作者偏向于此方主治传抄错误,麝香丸主治应为急惊、疳等病。中卷曹宣德子病案中提及患儿面黄, 时发寒热, 不欲饮食, 医者误判潮热,用牛黄丸、麝香丸, 不效。麝香丸主治应再斟酌, 不排除传抄谬误。

木香丸主治小儿疳瘦腹大, 功在消积化癖, 上卷中凡含木香丸的条文(虚羸、诸疳)皆有一句：“冷者,木香丸主之”。概因木香丸方味偏温热, 方中木香、槟榔、豆蔻主健脾理气, 配合虾蟆、续随子消胀除疳, 麝香开窍, 加用一分青黛主清肝平热之功, 主因按五行相克理论肝木克脾土, 病程中脾已虚, 再加考虑到小儿“脾常不足, 肝常有余”的特点, 这里加用青黛以防肝乘脾虚, 生风成惊, 青黛分量虽小但功用不可忽略。

在中医外治法中, 钱乙提倡涂囟法和浴体法, 其与内治法相较而言具有安全便捷的优势, 更适用于婴幼儿, 这体现了钱乙用药形势灵活的特点。条文中多提及此两方适用于新生儿及百日内婴儿, 主治胎热、胎肥、胎怯及小儿百日内受风易发搐(病案中未提及),青黛在这两方中均起到清肝定惊的作用。涂囟法使用青黛不仅能配合牛黄及薄荷共奏清热之功, 更为重要的是发挥青黛清肝熄风止惊之效, 标本兼治, 平息婴儿发搐的急症, 再辅以麝香宣窍, 蝎尾、蜈蚣末等搜风活络之品祛风, 肝风平则搐止, 使得风火之邪从囟门而出。浴体法中青黛配伍天麻清肝凉惊, 风火相生, 治风不治热, 则事倍功半, 辅以全蝎、麝香及乌梢蛇祛风舒络, 朱砂、矾石矿品镇惊清肝, 此方较涂囟法用药更重,加入矿石重镇之品, 加上此为全身浴体可用, 病情较重者更为适用。

2.2 清热解毒, 疗疮生肌 青黛有清热解毒, 疗疮生肌之功, 徐小蓉等［6］认为古籍中青黛解热之效从解疳热逐渐发展至能解诸热及热烦, 青黛着重表现了它对肝经热证的疗效。唐代陈藏器《本草拾遗》［7］：“(青黛)解毒。小儿丹热, 和水服之。”孙希良等［8］经研究隋朝至明清时期的相关医药典籍文献, 得出结论：青黛可治疗的疮疡类疾病达34 种, 例如黄水疮、面游风、日晒疮等。

《小儿药证直诀》中集中体现青黛这一功效作用的主要是五福化毒丹和大胡黄连丸两方, 五福化毒丹在卷上及卷中都未曾提及, 方中青黛搭配甜硝、玄参清热解毒疗疮, 清除虚烦毒热, 余生熟地黄、天冬、麦冬及玄参滋阴, 治虚烦毒热之后津液耗伤之患, 炙甘草调和诸药。此方主治亦包含口舌生疮, 疱疹上攻等皮肤疾病, 通过分析其方药构成, 并无生肌之药, 可得出青黛在此方中不仅起到清热解毒之效, 亦能促进疱疹余毒上攻及口舌生疮造成的皮肤黏膜损伤愈合, 起到疗疮生肌的作用。

大胡黄连丸主治中除治疗虫病外也提及能够治疮癣, 方中青黛、胡黄连、黄连、苦楝子、白芜荑、芦荟主治功效中皆有针对疮疡疖癣类似功效, 六者配伍,既能清五心烦热之虚热邪毒, 又能治疮癣, 加快创面愈合, 达到清热解毒, 疗疮生肌之效, 青黛配伍芦荟又能清肝除热, 青黛在此又能防热盛生风, 麝香通络宣窍。毋亚男等［9］认为青黛中的有效成分色胺酮能够抑制多种致病菌及病毒, 临床上被广泛应用于血热性皮肤病的治疗方案中。王玉红［10］通过临床工作得出经验, 青黛与紫草、地肤子、白鲜皮等配伍, 在儿童皮肤病方面颇具成效。

2.3 杀虫止痢 《小儿药证直诀》中大胡黄连丸和使君子丸中关于青黛的使用配伍强调了青黛具有杀虫止痢的功效, 大胡黄连丸方中青黛、胡黄连、黄连、苦楝子、白芜荑、芦荟六味药均有杀虫之效, 六者配合使用, 则虫病可除, 其中青黛、胡黄连、黄连这三味又具有止泻痢的功用, 青黛与芦荟配伍又能清热解毒化肝。故而本方中青黛用量最重, 足有一两半, 是取其杀虫止泻痢又能清热之功。方中干蟾头张山雷对其运用仍有疑惑, 巴豆攻积, 此方清热杀虫消积, 主治言其常服不泻痢方, 方中青黛多重功用, 举足轻重。

使君子丸中青黛既能配伍使君子杀虫, 又能配合柯子涩肠止泻, 又能清肝防风(若变疳不调, 则去青黛,青黛咸寒, 小儿体质虚弱慎用), 陈皮、厚朴调中健脾理中焦, 甘草调和诸味, 厚脾益胃。上卷脉证治法慢惊篇言使君子能补胃, 中卷三则病案中钱乙使用使君子丸、益黄散补脾, 使患儿能进饮食。此方较大胡黄连丸,删去胡黄连、苦楝子、黄连等苦寒杀虫之品, 性味更加温和, 偏补中焦, 青黛在其中承担起杀虫止痢之功,举足轻重。王丽丹等［3］总结历代本草专著后得出结论青黛有燥湿止痢(泻痢、疳痢), 杀虫(杀疳虫、杀恶虫、噎膈虫食)的功效作用。清《得配本草》［11］载：青黛可止血痢。现代临床应用中, 甘丽华等［12］通过网络药理学研究青黛治疗溃疡性结肠炎机制发现青黛活性成分与溃疡性结肠炎蛋白靶点相对应, 不仅能减轻炎症反应, 且能改善胃肠道功能。

2.4 清火化痰 青黛清火化痰之功在《小儿药证直诀》中的四首方剂中有所体现, 其一利惊丸主治小儿急惊风, 上卷急惊篇写到“大声大惊、阳盛阴虚而发搐, 利惊丸用之除其痰热(中卷病案未提及)”。方中青黛与轻粉共为君药, 青黛不仅能清肝熄风止搐, 在此方中,它又与天竺黄配伍清热化痰, 轻粉与牵牛末配伍泻热,攻逐水饮, 此方组成药味虽少, 但用药简洁直中, 方中青黛标本兼治, 颇具奇效。张思等［13］通过数据挖掘钱乙用药特点, 总结出青黛+牵牛子+轻粉这一核心组合, 其功在泻下攻积, 清肝泻火, 主治痰热膈实等实证、热证。

其二小青丸主攻下痰实, 方中青黛、腻粉清化痰涎, 青黛又兼具熄风之效, 最后佐以牵牛化乳癖消疳。

其三软金丹组方思路与小青丸颇为相似, 方中青黛与轻粉配伍清肝镇惊熄风, 青黛又能协助半夏、天竺黄清热化痰, 最后辅以黑牵牛攻逐壅实, 二方均为化痰攻积之方, 均能治疗小儿急惊痰热之症, 不重复赘述。

其四青金丹篇中提及不多, 此方专为清热涤痰所作, 主治热痰食积证, 方中青黛合芦荟、牙硝、硼砂清火化痰, 又合蝎梢入肝经祛肝风, 又能搭配使君子、轻粉杀虫消积, 热痰食积见方则化, 青黛在此方中堪称长袖善舞, 多重功用, 钱氏用药灵活精巧由此体现。

古籍中也证实此点, 丹溪心法［14］云：“痰积嗽,非青黛、栝楼不除。咳逆嗽, 非蛤粉、青黛、栝楼、贝母不除……热痰用青黛、黄连、黄芩。”现代医学研究也证明青黛有清肺止咳化痰之效, 陈琛等［15］认为青黛长于化痰火, 对痰火凝滞, 痰黏难咳, 气喘不止者, 尤有良效, 程燕教授临床上使用青黛配伍方剂化痰取得良好疗效。林健等［16］经研究证实青黛中的有效成分靛玉红可抑制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的活性,本研究证实青黛具有抗菌消炎的作用, 可应用于治疗上呼吸道感染, 与其清火化痰的作用相呼应。

3 现代儿科应用青黛药概况

舒郁平等［17］通过搜索2001～2021 年间的青黛研究论文, 得出以下青黛研究热点病种：银屑病、溃疡性结肠炎、口腔溃疡、流行性腮腺炎、玫瑰糠疹、白血病等。而现代文献及临床儿科应用青黛多集中于儿童皮肤疾病及炎症反应、上呼吸道感染方面, 其中现代文献中提及最多的青黛应用研究是青黛外敷联合各类药物或自制青黛散外用治疗儿童流行性腮腺炎, 疗效大多可观。亦有学者利用青黛清肺止咳化痰、增强机体免疫力的功效, 自制药物防治小儿反复上呼吸道感染, 经临床验证此方不仅能有效缩短病程, 并能提高小儿免疫力, 减少上呼吸道感染复发几率［18］。婴幼儿皮肤黏膜稚嫩, 含有青黛研制的药物外用被认为在婴儿特异性皮炎、尿布皮炎、湿疹、口腔炎等方面大有可为。钟政起［19］使用田七青黛汤治疗小儿急性肾小球肾炎与对照组相比取得良好疗效, 现代药理研究也证实青黛对家兔肾小球肾炎病情存在抑制效果［20］, 因两篇文献均为上世纪末发表, 20 世纪以来, 相关研究文献较少, 青黛在小儿肾小球肾炎治疗方面的疗效仍待更多研究。

4 小结与展望

纵观全书, 钱乙在《小儿药证直诀》中所建方剂多组方精妙, 用药大胆, 剂型多变。青黛虽因其不溶于水的性质, 应用方式多为丸膏剂, 水剂少见, 但钱乙对青黛效用把握非常, 青黛清肝火, 熄惊风, 杀虫止痢,清火化痰, 清热解毒, 疗疮生肌等功用在药方中大多联合使用, 以达到更全面的治疗效果, 这更显示了钱氏灵活变通, 用药专精的特点。现代儿科临床应用中, 青黛多被应用于小儿流行性腮腺炎、皮肤病、呼吸道感染等方面, 现代小儿惊风抽搐少用青黛, 多以降温抗感染为主。而最新研究文献集中于研究青黛在治疗成人银屑病、溃疡性结肠炎方面的效果, 成果颇多, 仅以此篇文章分析《小儿药证直诀》中青黛的应用状况, 希望能为当今儿科青黛使用提供更多思路, 对青黛效用有更好的认知。