临床药师“传帮带”提高县级医院合理用药水平的效果分析

甘丽卿，郑燕茹，叶志彬

1永春县中医院药剂科，泉州 362600；2永春县医院药剂科，泉州 362600

合理用药不仅关系到患者的治疗效果和生命安全，也直接关系到医疗资源的合理利用。药师在药物治疗、合理用药、不良反应发现及预防和药物咨询服务等领域发挥着重要作用[1]。处方点评可以减少药物滥用和误用的风险，从而保障患者的健康和治疗效果。然而，县级医院由于药学人员储备不足、药师专业水平有限、医护人员对药师认可度低等原因，处方点评常常流于形式，无法发挥药师应有的作用[2-3]。北京市丰台区通过建立社区合理用药体系，制定统一的点评规范；酒泉市医疗联合体内的二级综合医院成立合理用药点评培训中心，建立跨区域点评制度，合理用药均取得了一定成效[4-5]。一二级医院间开展的合作仍存在制度覆盖面不完全、药师工作经验不足、信息化程度滞后、药师水平参差不齐等问题，影响合理用药工作成效。三级医院临床药师具有丰富的专业知识和临床经验，同时，他们在药学管理方面能够制订和实施药物治疗准则，提供药物监测和教育，确保患者获得最佳的药物疗效和安全性[6]。因此，本研究探索三级医院临床药师带领县级医院药师开展处方点评，通过“传帮带”方式传授知识和管理经验，从而提升县级医院药师在合理用药工作中的能力和水平，以期为县级医院合理用药管理提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2022 年1 月至12 月每月随机抽取门诊处方300 张进行点评作为分析对象。1～6 月为县级医院药师单独点评（传统方式），7～12 月为三级医院临床药师参与点评和审核（“传帮带”方式）。

1.2 方法

1.2.1 点评标准 根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》[7-9]以及相关指南、药品说明书等作为点评依据；不合理处方按照不规范处方、不适宜处方、超常处方进行分类。

1.2.2 实施过程 ①建立工作组，包含三级医院临床药师和县级医院药师。②建立微信群，用于分享经验、讨论疑难问题、传递相关文件和资料等。③定期开展培训和指导，培训内容包括合理用药原则、处方点评方法、药物相互作用等方面的知识和技巧。通过现场指导、案例讨论、学术讲座等形式进行，以提高县级医院药师的专业水平。④处方点评“传帮带”，通过对县级医院药师参与的处方进行评估和讨论，帮助他们了解合理用药的标准和流程，并提供改进建议。传帮带活动包括一对一交流、组织小组讨论、定期汇报等形式，以促进知识传递和技能提升。

1.3 测评指标 平均每张处方用药品种数、国家基本药物使用率、静脉给药使用率、门诊抗菌药物使用率、门诊每次平均药品费用及药占比作为观察指标，分析“传统方式组”及“传帮带方式组”不合理用药发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料结果采用例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 点评总体结果 上半年传统方式组共调查了1800 张处方，下半年传帮带方式组调查了1800 张。

2022 年下半年临床药师参与后，门诊平均每张处方用药品种数、国家基本药物使用率、门诊抗菌药物使用率、药占比等指标均得到改善，见表1。

表1 2022年上下半年门诊处方相关指标比较

2.2 不合理处方分布情况 2022 年上半年不合理处方265 张（14.72%），合理率为85.28%，下半年不合理处方143 张（7.94%），合理率为92.06%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。不合理处方主要集中在不规范处方和不适宜处方，见表2。

表2 2022年上下半年不合理处方分类情况比较 [张（%）]

3 讨论

合理用药是医药卫生体制改革中的重要目标，对提高合理用药、降低医疗费用以及减少不良反应具有重要意义[10]。本研究开展三级医院临床药师带领县级医院药师参与处方点评的模式在提高合理用药方面起到了积极的作用。根据表1 和表2 的分析结果，门诊相关指标均得到改善，尤其是国家基本药物使用率、门诊抗菌药物使用率（P＜0.05）；下半年较上半年合理用药率提高了6.78%。

相比上半年，下半年的不规范处方明显减少，表明干预后医生对于规范临床诊断书写的认识和遵守有所增强。“诊断书写不规范”症状当诊断最为常见，如诊断“月经不规则”，应用抗菌药物，月经不规则若出血过多，时间过长，可能改变阴道正常的弱酸环境，从而使阴道的自净功能遭到破坏，病原菌侵入后不能被杀死，从而导致阴道的感染，因此诊断宜细化，如“细菌性阴道炎”，规范使用抗菌药物的用药指征；诊断“耳鸣”，开具醋酸泼尼松片，耳鸣是临床症状，病因多种多样，单纯的耳部疾病以及全身多种疾病如脑血管病、肾病、糖尿病等都可能引起耳鸣，甚至与患者的心理状态也有密切关联，使用糖皮质激素指征未明。临床诊断书写不规范可能导致混淆、错误和不当的药物选择。通过解决这一问题，处方的整体质量得到了积极改善。

在分析不适宜处方原因时，有三方面原因。

一、是适应证不适宜。如诊断“急性痛风性关节炎”、“腱鞘炎”，应用头孢克洛缓释片抗感染，痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，属于非感染性疾病，急性期主要是对症治疗，如使用秋水仙碱或非甾体抗炎药或糖皮质激素；腱鞘位于手和足部的关节附近、肌肉长腱的周围，这些部位活动频繁，损伤机会多，再加之长期的摩擦、寒冷等刺激，使肌腱与腱鞘发生无菌性炎症反应，常规无需使用抗菌药物，当然若为急性化脓性腱鞘炎，则诊断应予以细化，综合患者病情，合理、规范地使用抗菌药物。

二、遴选的药品不适宜。如诊断“幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染”，开具的2 种抗菌药物为：阿莫西林克拉维酸钾干混悬0.2 285 g，一日 2 次，口服；克拉霉素片0.5 g，一日2 次，口服。首先，阿莫西林克拉维酸钾干混悬按常规的用法用量，给药剂量偏低，无法达到清除幽门螺杆菌的有效浓度，自行加量会增加不良反应；其次，幽门螺杆菌不产β-内 酰胺酶；再次，阿莫西林克拉维酸钾，可引起胆汁淤积性黄疸和肝炎，推测可能是克拉维酸引起的肝损害。综合以上，阿莫西林克拉维酸钾用于根除Hp 不适宜。依据《中国幽门螺杆菌感染治疗指南》2022年版[11]，根除Hp 感染有成熟的治疗方案，宜遵循方案规范治疗，遴选疗效最佳、不良反应最少的药物，真正做到个体化给药。在本研究中，通过三级医院临床药师的指导，对药物的选择有了更好的把握，减少了不适宜药物的使用。

三、用法用量不适宜。如诊断“急性支气管炎”，开具头孢地尼分散片0.1 g，一日1次，口服；头孢菌素类属于时间依赖性抗菌药物，基本无抗生素后效应，抗菌效应与临床疗效主要与药物和细菌接触时间密切相关，当体内药物浓度超过最低抑菌浓度的时间占给药间期的40%～50%，可获得较佳的疗效，而且头孢菌素半衰期大多比较短，通常为1～2 h（头孢曲松除外，半衰期约8 h），单次给药无法维持有效的血药浓度，达不到杀菌目的，反而容易引起耐药菌株产生耐药[12]；本研究中在临床药师的指导下，药物的使用更加精准、合理。

本调查显示，适应证不适宜、遴选的药品不适宜及用法用量不适宜问题在下半年明显减少，此外，其他不适宜处方问题的数量均较前少，说明在三级医院临床药师的带领下，药师的点评和建议对医师的处方选择和用药方案起到了积极的引导作用，医师的合理用药意识得到了提高。

超常处分析包括开具2 种以上药理作用机制相同药物的处方及无适应证用药。部分医师开具2 种以上药理作用机制相同药物的处方，如糖尿病患者同时开具阿卡波糖与米格列醇，这两种药物均属于α-糖苷酶抑制剂，都是通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，药理作用机制相同，不必要的用药，无形中给患者增加了经济负担。通过三级医院临床药师的指导和点评，县级医院药师对于合理用药的实践能力得到了增强，及时做出干预，开具两种以上药理作用机制相同药物和无适应证用药问题较上半年明显减少，减少了过度开药和不必要用药的情况，从而也达到了控制药费的目的。

本研究在三级医院临床药师的带领下，将处方点评延伸到县级医院，建立了“传帮带”的模式，这种跨层级的合作帮扶模式在提高县级医院药师的能力、推动合理用药方面具有重要的意义[13]，显著提高了县级医院的合理用药水平。过去的研究主要集中在一级或二级医院，而忽视了县级医院自身专业水平薄弱的问题。本研究中通过“传帮带”将三级医院临床药师的专业知识和经验传递给县级医院药师，具有以下方面优势：首先，三级医院临床药师具有丰富的药学知识和专业技能，能够提供高水平的指导和培训，进一步提升其合理用药的知识储备和用药决策能力。其次，三级医院临床药师在临床实践中积累了丰富的经验，能够通过案例分享和实际操作示范，传授宝贵的专业技能和处方点评方法，加强县级医院药师的实践应用能力，提高其处方点评的质量和效果，降低不合理用药的风险。最后，三级医院临床药师分享先进的管理经验，在药物治疗和合理用药领域的专业权威性较高，能够赋予县级医院药师更多权威性和可信度高的意见，为临床提供更可靠、科学的用药建议，提高临床医师对合理用药工作的认同感和支持度，提高患者的治疗依从性和治疗效果[14-15]。

本研究还存在一些局限性。首先，研究仅在一家县级医院进行，样本量相对较小，可能存在一定的局部性。其次，本研究干预时间相对较短，因此在持续改进效果方面有待进一步观察。另外，本研究仅关注了药师点评的效果，对其他可能影响合理用药的因素未进行探讨。在未来的研究中，可以综合考虑多种因素，进一步深入分析合理用药的影响因素和推动策略，同时探索临床药师在合理用药工作中的具体作用机制，通过与其他干预措施的比较，评估其在提高合理用药水平方面的优势[16]。

综上所述，本研究为临床药师带领县级医院药师进行处方点评促进合理用药提供了有益的研究成果，并为今后的相关研究和实践工作提供了指导和借鉴。