关节镜下治疗左肘关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例

陈景杨 林晓彤 黄子奇 吴宇峰 洪泽鑫 刘卓华 陈诚霖 陈亮

【关键词】 色素沉着绒毛结节性滑膜炎；肘关节镜；治疗；鉴别诊断；医案

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一种不多见的发生在关节、滑囊附属纤维组织的滑膜增殖性疾病［1］。1865年由SIMON首次描述这种疾病并称其为滑膜黄色瘤病，1941年JAFF和LICHTENSTEIN将其命名为PVNS，一直沿用至今［2］。本病多发于青壮年，80%以上病例发生在20～50岁，男性多于女性，发病缓慢，在膝关节发病受累较多，髋关节、踝关节次之，发生在肘关节的PVNS并不常见。笔者收治1例发生于肘关节的PVNS女性患者，现报道如下并进行文献复习。

1 病例资料

患者，女，28岁，2022年9月18日初诊。以扭伤后出现左肘肿痛、屈伸活动受限2年为主诉。2年前因扭伤后出现左侧肘关节肿胀疼痛，轻度屈伸活动受限，于外院就诊，给予膏药外敷及依托度酸抗炎止痛（每次0.2 g，每日2次，口服）后症状减轻。1个多月前出现左侧肘关节疼痛、伸肘活动受限加重来我院就诊。患病以来左肘关节疼痛，精神、食欲、大小便正常，体质量无明显变化。既往史和家族史无特殊。查体：左肘关节局部皮肤无明显色素沉着，无红肿充血，无窦道，左肘关节稍肿胀，无明显畸形，左肘关节内外前方轻压痛，左肘关节活动范围受限：屈伸活动15°～120°，旋前60°，旋后65°。实验室检查：红细胞沉降率5 mm·h-1，血常规正常，HCG定量阴性，凝血功能、肝肾功能正常，降钙素原0.02 ng·mL-1，C反应蛋白0.56 mg·L-1，尿酸302 μmol·L-1，抗链球菌溶血素“O”试验25 U·mL-1，类风湿因子4.3 U·mL-1，凝血四项、D-二聚体未见异常。影像学检查：左侧肘关节X线、CT检查提示左侧尺骨近端、肱骨远端可见骨质破坏，左肘关节诸骨未见明显断裂，关节对位正常，肱骨远端内侧、桡骨近端前外侧软组织内多发梭形、片状低密度影。左侧肘关节MRI：左肘关节滑膜广泛增生，其内见多发结节状短T2WI信号灶，增强扫描不均匀强化；左肘关节骨质增生，关节面下多发骨髓水肿及囊性灶；各韧带、肌腱未见明确异常。考虑左肘关节色素绒毛结节性滑膜炎；伴多发骨侵蚀。完善常规手术前检查后取俯卧位，臂神经丛阻滞麻醉生效后行左肘关节镜检查治疗、滑膜清除术，术中检查内外侧方应力试验（-），镜下可见左肘关节滑膜弥漫增生，呈棕黄色；关节软骨Ⅰ级退变，可见局部绒毛侵袭。关节腔内可见大量绒毛样增生和结节，伴散在灶性出血，以离子刀、刨削器、髓核钳清除关节间隙内多余绒毛组织。术后病理：显微镜下见滑膜组织增生，局部呈绒毛状突起，可见含铁血黄素沉积，间质可见纤维组织增生、炎性细胞浸润。病理诊断：结合临床，倾向PVNS。术后予消炎止痛、定期术口换药等对症处理。术后3周患者肘关节伸直功能恢复良好，无尺神经损伤症状，建议患者进一步行局部放射治疗。患者因个人原因拒绝进一步放疗，遂自动出院。因患者术后未按复诊时间返院复诊，术后半年电话随访，患者左侧肘关节轻度疼痛，无明显屈伸活动受限，远端手指活动正常。

2 讨 论

PVNS是一种发病率较低的疾病，在普通人群中，大约每100万人中有2～8例［3］。本病多发于儿童和青壮年［4］，好发于膝关节［5］（占73.84%）、髋关节（18.14%）［6］，踝关节次之，发生在肘关节的PVNS并不常见。PVNS分为弥漫型和局限型两种。弥漫型患者临床表现为关节周期性慢性肿胀疼痛，局部皮肤温度增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有压痛；局限型病例以结节状为主，表现为关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，肿胀不明显［2］。

PVNS的常见临床症状多数为单关节疼痛，关节活动受限，局部肤温略微升高，有神经压迫的肢体麻木疼痛感。一般随着疾病的进展，会有越来越多的病变滑膜增生，填塞关节间隙造成关节活动受限，关节活动疼痛等症状。近15年来，国内详细的报道发生于肘关节的PVNS仅8篇文献9例患者［7-14］，发病中位年龄为42.2岁，临床表现主要是肘关节疼痛腫胀，肘关节屈伸活动受限，以弥漫型为主，均未报告恶性远处转移。回顾国内报道的肘关节PVNS病例，发病时间较长，可能存在较长时间诊断不明确及治疗不及时的情况。为了提高医师在临床工作中对发生在肘关节PVNS的认识，笔者针对本病研究进展、临床特征和需要相鉴别的疾病进行探讨。

我国流行病学调查发现，PVNS男女发病率为1∶1.78。以往研究发现，许多PVNS患者染色体1p11-13上有断点，并且染色体2q35-37有异常［15］。最近研究表明，位于染色体1p13断点的集落刺激因子1（CSF-1）基因和位于2q35断点的COL6A3基因可能是PVNS发展过程中的重要表达基因，CSF-1的过度表达可以刺激局部淋巴细胞、破骨细胞、巨细胞等炎症细胞的聚集，在关节内壁的滑膜细胞中形成软组织增生的焦点区域，加重患者的临床症状［16］。CSF-1/CSF-1R轴已成为新的治疗靶点，这一突破有望带来新的治疗手段［17］。但目前本病的病因还不完全明确，DESENTO和WILSON认为本病系滑膜细胞增大和毛细血管高度扩张充盈，致使滑膜表面形成绒毛状或结节状突起［2］；而国内学者认为，本病有炎症和肿瘤两种不同性质的变化，当滑膜细胞、纤维组织及毛细血管增大而形成绒毛样结构时，系一种炎症性增生变化，此时病变组织中炎性细胞浸润、关节腔内有渗出液［2］。当绒毛集结融合形成结节时，说明此种增生的病理过程已由炎症性增生过渡到肿瘤性增生。

组织学上认为，其表现为良性的细胞增生，但存在细胞的异形性，而且既往有病例报道其恶性转移的发生［18］。

在影像学中，MRI检查相对于X线、CT对本病的诊断特异性更强，在定性诊断方面可以起到关键性作用［19］。通过MRI检查出的PVNS多数在T1WI上主要呈中等或低信号，T2WI上主要呈稍低信号，部分患者呈T1WI、T2WI双低信号；增强扫描主要以中等不均匀强化为主［20］。RVNS的这些MRI检查信号特点和强化表现有助于临床判断。此外，影像学其他检查提示骨与软骨破坏，并导致关节积液和关节间隙狭窄，也是本病的重要特征。在奈特病理学彩色图谱书中就介绍，PVNS的病理特征是滑膜内皮细胞增生和含铁血黄素沉积［21］。切片后镜下可见肥厚性滑膜，滑膜可表现为绒毛状、结节状或绒毛结节状，大多数病例可见含铁血黄素沉积［22］。

本病例为年轻女性患者，累及肘关节，既往有外伤病史，表现为左肘关节疼痛，左肘关节伸直活动受限，无全身症状，临床上常容易误诊。发生在肘关节的PVNS需要鉴别的疾病主要包括：①感染性关节炎。感染细菌、病毒导致关节出现局部肿痛明显，且伴有全身发热，关节液涂片、培养有利于感染性关节炎与PVNS相鉴别［23］。本例患者无全身发热症状，红细胞沉降率、血常规、降钙素原、C反应蛋白提示感染指标正常，暂不考虑感染性关节炎。②慢性滑膜炎。是一种持续性、非特异性滑膜增生性疾病，一般单关节发病，很少累及骨和软骨，关节液细胞学检查可以排除PVNS［24］。本例患者病理学检查结果见含铁血黄素沉积，病理结果倾向于PVNS，结合病理结果暂不考虑慢性滑膜炎。③类风湿关节炎。一般是多关节受累，通过检查类风湿因子、抗CCP抗体可与PVNS相鉴别［25］；患者类风湿因子4.3 U·mL-1，属于阴性检验指标，予排除类风湿关节炎。④滑膜软骨瘤。多数不破坏骨质，滑膜明显增厚，发生率低，关节周围可见钙化游离体［26］。⑤血友病性关节炎。是一类关节内反复出血导致的关节变性，凝血功能异常、关节穿刺见血性积液，结合病理结果可与PVNS相鉴别［23］。患者凝血四项、D-二聚体未见异常，结合病理结果与检验指标暂不考虑血友病性关节炎。⑥滑膜肉瘤。为高度恶性肿瘤，好发于青中年，可见突出于皮肤的局部肿块，影像学表现为多发包块和MRI低密度信号。滑膜肉瘤病理镜下特征多是条束状、交织状或漩涡状排列的梭形细胞。本例患者病理镜下见滑膜组织增生，局部呈绒毛状突起，可见含铁血黄素沉积，间质可见纤维组织增生，结合病理结果暂予排除滑膜肉瘤。⑦关节结核。多继发于骨结核，关节腔内出现骨质破坏和大量纤维组织充填，造成关节僵硬，通过查关节液PPD-IgG、PCR-TB-DNA或PPD试验可与PVNS相鉴别。患者行胸部DR检查未见肺结核征象、红细胞沉降率未见异常，病理学检查未检验出结核分枝杆菌，故暂予排除关节结核。收治肘关节肿痛、活动受限的患者时，除了影像学检查，需完善类风湿因子、抗CCP抗体、凝血功能、结核菌素实验等指导诊断，建议必要时行关节穿刺后病理检查辅助诊断。

现在对肘关节PVNS的主要治疗手段是手术，通过肘关节镜下清除滑膜组织，但仍存在清理不彻底的风险。目前，缺乏肘关节镜治疗PVNS的长期研究，有报道称膝关节PVNS术后25年复发风险为35%［27］。但是这些数据是否适用于在肘关节发生的PVNS，还有待研究。目前，国内外对治疗发生在肘关节内的PNVS考虑开放或关节镜下手术切除治疗，特别是弥漫型病例需要综合考虑治疗方案，针对较大骨缺损考虑开放手术，但存在术后关节僵硬的风险；关节镜治疗不仅对术者要求高，而且病变滑膜在术中不能完全清除的风险高。随着疾病严重程度的发展，有专家提出行人工关节置换术治疗终末期骨关节病，但针对人工肘关节的技术尚处于初级阶段。针对PVNS的放射治疗有放射性滑膜切除术（RSO）和关节外放射治疗（EBRT）［28］。在放射性治疗方案中，目前仍无针对发生在肘关节PVNS的治疗指南。2020年BERNTHAL等［29］指出，RSO最常使用的放射性制剂是钇90；RSO和EBRT被提出作为佐剂减少手术后复发率，或治疗不能手术的疾病。然而，几乎没有证据支持功效减少復发。GORTZAK等［30］通过平均随访膝关节PVNS患者7.3年后发现，无论是否接受RSO治疗，在疼痛感知、总体身体或心理健康评分或患者满意度方面没有显著差异。目前认为，针对难治性病例、复发性病例可以考虑RSO和EBRT单独使用或作为手术的辅助治疗。研究发现，仅使用放射性治疗方案，放射剂量控制在1～95 Gy范围内局部治疗，得到临床控制可达30.50%［31］。基于CSF-1研究证实的PVNS发病机制已经有了新的进展，酪氨酸激酶抑制剂（CSF-1R抑制剂）可作为靶向治疗药物应用于PVNS患者，代表药物有伊马替尼、培西达替尼、艾马妥珠单抗和尼洛替尼等［17］。其中，培西达替尼获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗无法手术治疗有症状的高复发率PVNS成年人。目前，靶向药物被认为是治疗晚期或不能手术治疗的弥漫性PVNS的转折点。值得注意的是，服用该类药物可能出现毛发颜色变化、疲劳和血清转氨酶升高等不良反应［29］。

结合笔者收治的病例，镜下清理滑膜后见局部骨质破坏明显，部分关节腔间隙无法触及，完全清除增生滑膜，结合目前研究及患者自身情况，考虑患者尚年轻，笔者建议患者术后行EBRT进一步治疗，以期更好的临床疗效；然而，患者因自身原因拒绝放射治疗。目前，针对本病的术后辅助放射治疗主要通过关节外放射和关节内放射。一项关于滑膜切除术后联合放射治疗膝关节PVNS疗效的荟萃分析发现，联合放疗的治疗手段较单纯滑膜切除术复发率更低、优良率更高，但相应的并发症也高于对照组［32］。研究报道，围手术期使用EBRT可能降低弥漫性疾病患者的复发率，但证据等级并不高［31］。USTINOVA等［33］报道24例接受外放射治疗的弥漫型PVNS患者，回访数据表明，术后联合外放射治疗PVNS效果显著。目前，外放疗的推荐剂量是30～36 Gy，而关节内放射治疗还在继续探究，目前可能使用的放射性物质是169Er-柠檬酸盐、90Y-硅酸盐/柠檬酸盐和186Re-硫化物。但是，无论是使用关节外还是关节内放射治疗，都存在并发症的可能。外放射治疗的并发症包括切口愈合差、关节僵硬、（肉瘤样的）恶性病变等，使用放射性物质关节内放射治疗可能会出现关节和骨感染、破坏、皮肤坏死及深部血栓形成等并发

症［34］。且研究表明，即使接受综合治疗后，PVNS的复发率仍为14%～55%［35］。所以，在临床工作中要告知患者放射治疗的利弊，结合患者实际情况开展临床工作。针对PVNS的基础研究及临床治疗已经有了新进展，但因发生于肘关节的PVNS较为少见，容易导致误诊、漏诊，临床医师对其认识还需提高。结合检验学、影像学及病理学对本病的鉴别诊断有重要意义。

参考文献

［1］ HOLAY Q，FERNANDEZ R.Diffuse pigmented villonodular synovitis of the elbow［J］.Joint Bone Spine，2021，88（6）：105278-105289.

［2］ 胥少汀，葛宝丰，卢世壁.实用骨科学：下册［M］.

4版.郑州：河南科学技术出版社，2019：1834-1837.

［3］ STEPHAN SR，SHALLOP B，LACKMAN R，et al.

Pigmented villonodular synovitis［J］.JBJS Reviews，2016，4（7）：1-9.

［4］ 栗二毛，张斌青，郭会利.膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI影像学特征［J］.风湿病与关节炎，2017，6（1）：33-35.

［5］ 冯国平，单联良，盖茂杨，等.局限性色素沉着绒毛结节性滑膜炎8例报告［J］.风湿病与关节炎，2014，3（12）：37-58.

［6］ XIE G，JIANG N，LIANG C，et al.Pigmented villonodular synovitis：a retrospective multicenter study of 237 cases［J］.

PLoS One，2015，10（3）：e121451-e121465.

［7］ 韩钦一，程连杰.肘关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎一例及文献回顾［J］.临床医药文献电子杂志，2019，6（77）：178-179.

［8］ 马福元，杨铁毅，张岩，等.左肘关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎误诊分析［J］.临床误诊误治，2014，27（5）：46-48.

［9］ 符勇，谭文甫，谭光华.肘关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎一例并文献复习［J］.中国骨与关节杂志，2012，1（4）：435-436.

［10］ 胡泽元，黄祖霞，杨永林，等.右肘关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（28）：7039-7040.

［11］ 李岳伟，冯庆烈.肘关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9（28）：7035-7036.

［12］ 李瑞，李鸿斌，薛文贵，等.33例色素沉着绒毛结节性滑膜炎回顾性分析［J］.内蒙古医科大学学报，2020，42（2）：193-196，213.

［13］ 张法尧，李洪波.肘关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎一例［J］.中国全科医学，2007，10（2）：164.

［14］ 高晨鑫，龚旭鸣，肖涟波.人工肘关节置换术治疗肘关节色素绒毛结节性滑膜炎1例报道并文献综

述［J］.风湿病与关节炎， 2016，5（3）：37-38.

［15］ NILSSON M，H?GLUND M，PANAGOPOULOS I，et al.

Molecular cytogenetic mapping of recurrent chromosomal breakpoints in tenosynovial giant cell tumors［J］.Virchows Archiv，2002，441（5）：475-480.

［16］ WEST RB，RUBIN BP，MILLER MA，et al.A landscape effect in tenosynovial giant-cell tumor from activation of CSF1 expression by a translocation in a minority of tumor cells［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2006，103（3）：690-695.

［17］ 李伟华，胡鹏，毕树雄.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的研究进展［J］.国际骨科学杂志，2021，42（1）：40-44.

［18］ VACA M，POLO R，MART?NEZ-SAN-MILL?N J，et al.

Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint with petrous bone invasion［J］.Otol Neurotol，2017，38（5）：e58-e59.

［19］ 洪志楠，何伟.髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2016，24（9）：817-821.

［20］ 陈基明，吴莉莉，翟建，等.大关节腱鞘巨细胞瘤与色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI特征及其鉴别诊断［J］.临床放射学杂志，2015，34（10）：1638-1642.

［21］ L BUJA MAXIMILIAN，F KRUEGER GERHARD R.

奈特病理学彩色图谱：中文版［M］.崔全才，译.北京：人民卫生出版社，2009：398.

［22］ MURPHEY MD，RHEE JH，LEWIS RB，et al.Pigmented villonodular synovitis：radiologic-pathologic correl-

ation［J］.Radiographics，2008，28（5）：1493-1518.

［23］ 萬珊杉，郝金刚，王家平.血友病性关节炎2例病例报告及文献复习［J］.磁共振成像，2020，11（2）：155-157.

［24］ 戴祝，陈志伟，廖瑛.关节镜结合开放滑膜切除术治疗膝关节慢性滑膜炎［J］.中南医学科学杂志，2015，43（2）：156-159.

［25］ 谢庆云，魏萌，张波，等.外周血炎性细胞因子与类风湿关节炎［J］.中国组织工程研究，2012，16（42）：7945-7950.

［26］ STARTZMAN A，COLLINS D，CARREIRA D.A systematic literature review of synovial chondromatosis and pigmented villonodular synovitis of the hip［J］.Phys Sportsmed，2016，44（4）：425-431.

［27］ SAFAEE M，OH T，SUN MZ，et al.Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint with intracranial extension：a case series and systematic review［J］.Head Neck，2015，37（8）：1213-1224.

［28］ D?RR HR，CAPELLEN CF，KLEIN A，et al.The effects of radiosynoviorthesis in pigmented villonodular synovitis of the knee［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2019，139（5）：623-627.

［29］ BERNTHAL NM，ISHMAEL CR，BURKE Z.Management of pigmented villonodular synovitis（pvns）：an orthopedic surgeon's perspective［J］.Curr Oncol Rep，2020，22（6）：63-68.

［30］ GORTZAK Y，VITENBERG M，FRENKEL RT，et al.

Inconclusive benefit of adjuvant（90）Yttrium hydroxyapatite to radiosynovectomy for diffuse-type tenosynovial giant-cell tumour of the knee［J］.Bone Joint J，2018，100-B（7）：984-988.

［31］ MOLLON B，LEE A，BUSSE JW，et al.The effect of surgical synovectomy and radiotherapy on the rate of recurrence of pigmented villonodular synovitis of the knee：an individual patient Meta-analysis［J］.Bone Joint J，2015，97-B（4）：550-557.

［32］ 賴启忠，林天烨，杨鹏，等.滑膜切除术后联合放疗治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎疗效的Meta分析［J］.海南医学院学报，2022，28（4）：284-293.

［33］ USTINOVA VF，PODLIASHUK EL，RODIONOVA SS.Combined treatment of the diffuse form of pigmented villonodular synovitis［J］.Med Radiol（Mosk），1986，31（3）：27-31.

［34］ 韩钦一.关节镜手术联合术后放疗治疗膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎的疗效分析［D］.长春：吉林大学，2014.

［35］ STAALS EL，FERRARI S，DONATI DM，et al.Diffuse-type tenosynovial giant cell tumour：current treatment concepts and future perspectives［J］.Eur J Cancer，2016，63（1）：34-40.

收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-12-20