高血压脑出血术后再出血原因及对策

霍峻峰

河南大学淮河医院神经外科 开封 475000

为探讨高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)术后再出血的相关因素和防治措施,我院2005-03～2009-11收治高血压脑出血患者118例,其中术后再出血14例,现分析如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 高血压脑出血手术后再次出血患者14例,男9例,女5例;年龄 46～79岁,平均 57.3岁。再次出血距首次出血时间6 h～7 d,平均2.5 d。初次—再次出血均由头颅CT平扫确诊,出血部位部位为基底节—基底节9例,基底节—丘脑4例,脑叶—脑叶 1例。血肿量初次出血者30～80 mL,平均47 mL;再次出血者35～90 mL,平均55 mL。临床表现:再出血时多数表现意识障碍加深 ,一侧瞳孔增大8例 ,双侧瞳孔散大3例。二次出血GCS评分3～5分5例 ,5～8分7例 ,＞8分 2例。3例初次出血后应用降压药较好控制血压,11例血压控制不良,并且波动幅度大,范围在130～240 mmHg/80～120 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。

1.2 治疗方法 118例脑出血患者均采取直切口小骨窗开颅血肿清除或者去骨瓣减压并血肿清除术,出血破入脑室者行经额角穿刺侧脑室外引流术。14例术后再出血患者中的9例,依照高血压脑出血手术指征行再次开颅手术,术中采取扩大骨窗、清除血肿、彻底减压,以及内置可调压气囊压迫血肿腔壁以止血的方法。2例术后全脑血管造影证实为动脉瘤后行介入栓塞术。3例保守治疗,经原有引流管内注入尿激酶1万U/次,溶解血肿以引流。

2 结果

按照Barthel指数评分标准＞60分(即生活基本自理)5例;60～40分(即中度功能障碍,生活需要帮助)3例;40～20分(即重度功能障碍,生活依赖明显)2例;＜20分(即完全残疾,生活完全依赖)2例;死亡2例,死亡原因:1例为继发多器官功能衰竭(MOSF)死亡;1例因脑内出血量过大导致脑疝,从而导致呼吸循环衰竭死亡。

3 讨论

脑出血是一种急性的脑血管病,占所有脑卒中患者的10%～20%[1]。文献报道再出血发生率4%～16%[2]。再次出血后,患者预后更差,病死率更高,生存质量更差。病死率10%[3]。

分析14例术后再出血的病例,发现可能相关的因素:

3.1 术前因素 患者的年龄、性别、高血压病史及分级,是否有糖尿病、冠心病、肝肾功能不全、心肺功能下降、肿瘤疾病,初次出血的部位、量的大小,以及是否有凝血功能障碍导致的出血倾向、颅内血管畸形等因素均可影响术后再出血。此外Kazui等[4]曾对 204例高血压脑出血的CT影像资料进行过分析,认为发病后3 h内血肿继续扩大的患者占30%,6h后则降为17%,24 h后为0。因此在起病后 3～6 h以内,是高血压脑出血颅内血肿变化幅度较大的时间区间,若在发病内3h内进行开颅血肿清除术,血肿腔减压后发生再出血的概率较大,依据上述观点在发病6h后进行手术,其安全系数会增高。本组118例术后再出血14(11.86%);其中28例在出血6h内进行手术,再出血8(28.57%);58例出血后6～12 h手术,再出血5(8.62%);32例在出血12 h后手术,再出血1(3.12%)。

3.2 术中因素 术中出血点较深,难以暴露或者术中发现血管畸形、动脉瘤存在,均难以止血彻底,因而进一步引发术后再出血。本组14例再出血患者中有2例二次术后恢复期行全脑血管造影证实血肿腔范围内多发动脉瘤存在,进而再次行介入栓塞术。另外术中血压控制不良,血压波动明显,关颅前血压过低而关颅后血压上升也是诱发术中再次出血的因素。手术方式方面,42例采取去骨瓣减压+血肿清除术,再出血9(21.45%);76例采取直切口小骨窗开颅血肿清除术,再出血5(6.58%)。比较两种术式,后者再出血的概率明显低于前者。这可能是因为前者本身出血量较大,血肿清除后血肿腔压力骤然降低导致出血难止,同时去骨瓣减压导致颅内压降低明显,其压迫止血效应减弱所致。

3.3 术后因素 高血压脑出血术后患者血压控制不良是导致再出血的主要因素,除患者本身高血压疾病导致血压波动不稳,尚有以下几个诱因:(1)麻醉复苏期间,随着麻醉效果的减弱,头皮缝合的疼痛,气管、尿管插管的不适等等带来的刺激均可使病人血压升高;(2)意识恢复期间,病人多伴有躁动不安、全身用力,以及对自身疾病的逐步认知所带来的恐惧、焦虑等情绪均可导致血压巨幅波动;(3)其他方面,如过早应用甘露醇降颅压,导致颅内压降低,其压迫止血效应减弱,同时该药导致的血容量一过性增高,可辅助增高血压诱发再出血;另外痰液积聚、舌后缀等导致的术后呼吸道不畅,亦可导致血压升高。

3.4 相应对策 基于上述对高血压脑出血术后再出血原因的分析,我们应该有针对性的采取一些措施,降低再出血的概率。现总结如下:(1)术前充分检查评估 以排除有颅内血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍等患者;(2)若情况允许,尽量在出血6 h后再行手术治疗;(3)手术尽量采取小骨窗开颅血肿清除,不仅降低再出血发生率,且相比于骨瓣开颅,具有创伤小、手术简便、时间短、速度快、患者遭受手术打击小等优点[5];(4)术中严格控制血压平稳,止血要彻底,关颅时血压可以略高于病人基础压,以利观察出血点情况;(5)术毕即可气管切开,防止因呼吸道梗阻诱发术后血压波动;(6)麻醉苏醒过程要适当延长,麻醉药物的撤退要缓慢进行,我们的经验是延迟到术后12 h逐渐撤药,此举有利维持病人血压平稳;(7)密切观察病人病情变化,随时根据情况复查头颅CT,掌握颅内血肿情况,以便及时采取措施。

[1]王维治.神经病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2002:148.

[2]张田波,黄晓晖,尚哲,等.高血压脑出血术后再次出血的临床分析[J].海南医学,2004,15(6):5-6.

[3]胡维铭,王维治.神经内科主治医师700问[M].第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2000:557;509.

[4]Kazui S,Naritomi H,Yamamoto H,et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage:Incidence and time course[J].Stroke,1996,27(10):1 783-1 787.

[5]赵春平,秦家振,魏群.采用微创手术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1):80-81.