外伤性基底节区血肿50例诊治分析

佀兴旺 赵 刚

河南清丰县人民医院神经外科 清丰 457300

我院1997-05～2010-04共收治外伤性基底节区血肿病人50例,现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 男38例,女12例;年龄16～70岁,平均 52岁,均无高血压病史。全组均经CT扫描确诊。受伤原因:车祸伤38例,高出坠落伤 8例,打击伤 4例。受力部位:额部20例,颞部22例,枕部 8例,其中伴颅骨骨折 10例,脑挫裂伤34例,伴蛛网膜下腔出血6例。

1.2 临床表现及体征 入院时GCS评分:13～15分12例,9～12分28例,3～8分10例。偏瘫 45例,失语 27例,一侧瞳孔散大16例,去大脑强直5例。

1.3 放射学检查 入院时所有病人均行头颅CT检查,左侧28例,右侧20例,双侧 2例;伤后 30min～24 h CT检查发现基底节区血肿46例;伤后24～48 h复查头颅CT发现迟发性基底节区血肿4例。

1.4 治疗方法 手术治疗30例,其中开颅血肿清除22例,钻孔血肿引流6例,钻孔血肿引流并脑室外引流2例;保守治疗20例。均同时行降颅压、脑保护剂等药物治疗及高压氧、亚低温等治疗措施。

2 结果

在伤后6个月,根据GOS评估:良好12例,中残 26例,重残8例,死亡4例。

3 讨论

因颅脑损伤的致伤机制复杂,不仅有加速性损伤,且有减速性损伤,特别是头部突然旋转运动时所产生的扭转或剪切力是导致外伤性基底节区血肿的主要原因之一[1]。由于基底节区灰质核团与其周围白质质地不同,其运动速度不均,可能造成彼此之间的相对移位,产生剪切力,撕裂该区域小血管而出血。供应基底节区主要血管为外侧组豆纹动脉和脉络膜前动脉分支。外侧组豆纹动脉由大脑中动脉发出的角度呈直角,在蛛网膜下腔走行很短的距离即进入前穿质,分布于基底节。豆纹动脉管径较细,外伤后大脑中动脉的扭曲和拉长易导致基底节区梗死和出血,常伴发低氧血症、血压过低和凝血障碍,往往促使外伤性基底节区血肿形成[2]。外伤性基底节区血肿是临床少见的特殊型颅内血肿,与高血压所致的基底节血肿在发病机制上完全不同。

文献报道外伤性基底节区血肿占颅脑外伤的3%,经临床观察,外伤性基底节区血肿多见于青壮年,伤后数小时即形成血肿,伤后症状出现早,并伴有严重的神经功能障碍,其临床症状可因血肿对脑组织的压迫、脑水肿的出现而加重,而且血肿易破入脑室,如早期及时手术清除血肿可获得较好的功能恢复。有明确外伤史,并根据神经症状和头颅CT检查容易确诊。但对年龄偏大者,高血压脑出血后的外伤与外伤性基底节区血肿不易鉴别,前者病人年龄一般较大,有高血压病史,发病前有情绪激动等诱因,发病后病情逐渐恶化,出血增多,常可侵及内囊和丘脑,而后者常较年轻,高血压病史少见,有明确头部外伤史,血肿多位于豆状核和外囊,血肿小而多发,周围有脑组织挫伤,可并发其他颅内血肿。迟发性基底节区血肿多在治疗其他脏器损伤后,患者有神经功能障碍而复查头部CT时发现。外伤性基底节区血肿可分为两种类型:单纯性基底节血肿和复合性基底节血肿。手术指征除取决于出血量、意识障碍程度、是否合并颅内其他部位出血外,还要看颅内压情况。我们对GCS评分9分以下患者,无论是采取手术治疗,还是保守治疗,均行脑室外引流进行颅内压监测,颅内压持续＞25mmHg,行开颅血肿清除去骨瓣减压术,只是由于外伤性基底节区血肿不同于额叶、颞叶内血肿,后者脑挫裂伤严重,手术清除血肿也应包括清除破碎坏死的脑组织。而外伤性基底节区血肿周围脑组织相对挫伤少,因此为减少脑组织的破坏,我们采用显微镜下分开侧裂池,从岛叶进入清除血肿,对颅内压监测持续高于正常、＜25mmHg,＜30mL者,行血肿内穿刺、置管并注射尿激酶后引流血肿[3]。外伤性基底节区血肿多伴有其他部位的损伤,对GCS评分9分以下患者均给以亚低温治疗,加强脑保护[4-5]。外伤性基底节区血肿与其他类型的外伤性颅内血肿相比预后较差原因:单纯性外伤性基底节血肿血肿量＜30mL、GCS评估＞8分、年龄＜60岁、瞳孔正常者则预后较好;外伤性基底节血肿合并弥漫性轴索损伤者、GCS评估＜8分、年龄＞60岁、血肿量＞30mL、瞳孔散大、合并脑室内和脑干出血者则预后较差。

[1]王忠诚,主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:340.

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