血液病患者合并侵袭性真菌病12例临床分析

丛 琳, 张文娟, 肖 静, 李 召, 杨少婵, 鲍雪临

血液病患者由于T细胞功能障碍、低丙种球蛋白血症、长期应用糖皮质激素和抗菌药、反复化疗或骨髓移植后粒细胞缺乏等因素,更易罹患侵袭性真菌病(IFD)。IFD已成为恶性血液病患者的常见并发症及致死因素。现将我院血液科2008年2月—2010年2月收治的12例血液病合并IFD病患者的主要治疗结果分析如下。

材料与方法

一、研究对象

回顾性分析2008年2月至2010年2月山东省烟台市烟台山医院血液科住院诊断的12例IFD住院患者的临床资料。

二、诊断标准

主要参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EORTC/IFICG)和美国真菌病研究组(MSG)有关标准[1]分为：确诊(proven)、拟诊(probable)和疑似(possible)。具体为①确诊：穿刺或活检标本的组织病理学、细胞病理学或直接显微镜检查可见真菌,并有组织损害的相关证据;经无菌操作自正常无菌部位,和自临床、影像学诊断为感染的部位取得的标本培养出真菌,并与感染过程一致。②拟诊：需符合一项宿主因素,一项微生物学标准,且可能感染部位符合一项临床标准。③疑似：一项宿主因素,可能感染部位符合一项临床标准,但无微生物学证据者。

三、病原学检查

真菌分离鉴定方法 血液标本先行增菌培养。痰液、肺泡灌洗液、支气管刷标本等分泌物标本均直接分离接种于血平皿(37℃培养48 h)、沙保弱平皿(25℃培养5 d),恒温培养箱中进行培养,经培养后观察菌落形态,将疑似真菌的菌落涂片染色。疑似隐球菌涂片墨汁染色,若为酵母样真菌则直接上板条(法国生物梅里埃公司)进行鉴定及药敏试验;若为丝状菌则直接压片观察菌丝及孢子形态。

四、疗效判断标准

按照中国侵袭性真菌感染工作组对血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)[2]。(1)有效：包括完全缓解和部分缓解。①完全缓解(complete response,CR)：IFD相关的症状和体征、影像学异常全部消失,微生物学证据提示真菌清除。②部分缓解(partial response,PR)：IFD相关的症状和体征、影像学异常有所改善(真菌感染病灶直径减少在25%以上),微生物学证据提示真菌清除,或有定量的标志物(只包括GM试验),其检测值连续2次低于诊断界值。(2)无效：包括稳定、疾病进展和死亡。①稳定(stable response,SR)：IFD相关的症状和体征无改善,且临床、影像学和微生物学综合评估未提示疾病进展。②疾病进展(progression of disease,PD)临床、影像学和微生物学综合评估提示疾病进展,包括临床症状及体征加重或恶化,影像学出现新发病灶或原感染病灶加重或扩大,可持续分离出真菌或活检阳性。③死亡(death)：与IFD直接或间接相关的各种原因导致的死亡。

结 果

一、临床资料

(一)一般资料 本组12例,男8例,女4例,中位年龄45岁(4～78岁)。其中急性淋巴细胞白血病(ALL)1例,急性髓细胞白血病(AML)3例,多发性骨髓瘤(MM)2例,非霍奇金淋巴瘤(NHL)1例,急性造血功能停滞1例,各种原因导致的粒细胞缺乏症4例。确诊 1例,拟诊8例,疑似3例。

(二)危险因素 所有患者均有：①粒细胞缺乏症[3],中性粒细胞绝对计数低于0.5×109/L,且持续10 d以上,与真菌病发病即时相关。②其中3例AML患者为复发、难治性,反复化疗未缓解。③ALL、MM 、NHL患者均应用类固醇激素治疗,平均最小剂量达每日0.3 mg/kg泼尼松,时间＞3周。④所有患者之前均使用过广谱抗菌药物(美罗培南、第三代头孢菌素、糖肽类及喹诺酮类等抗菌药)。⑤2例AML有IFD病史。

(三)临床表现 全部患者均有不同程度发热,体温38～39℃,最高可达40℃。多数患者持续发热＞96 h,经积极的抗菌药治疗无效。有持续性干咳为主,伴有咳白色黏痰6例,黄色痰3例,咯血4例;有明显胸痛2例;伴低氧血症7例,其中4例伴呼吸困难及呼吸衰竭。副鼻窦点压痛伴眼眶疼痛1例;腹痛、腹泻者2例。伴乏力、消瘦,纳差等全身症状。胸部CT影像学表现：10例行高分辨CT检查,表现为：①双肺胸膜下密度增高的结节实变伴有典型的晕轮征(halo sign),继之出现空气新月征(air crescent)3例。②两肺出现弥漫毛玻璃样肺间质病变征象3例。③两肺多发浸润影4例。

二、病原真菌的分布

(一)感染菌珠 分别在血液、痰液、肺泡灌洗液中培养涂片检出真菌10株。其中念珠菌4株(白念珠菌 3株、热带念珠菌 1株)、曲霉 4株、毛霉 1株、隐球菌1株。

(二)诊断方法 1例隐球菌血症：经血培养获得确诊。4例侵袭性肺曲霉病(胸部CT检查有影像学改变)：经支气管刷培养或支气管肺泡灌洗液培养直接镜检获得拟诊;4例支气管、肺念珠菌病(胸部CT检查有影像学改变)：行反复痰液涂片及培养获得拟诊;1例肺毛霉病(胸部CT检查有影像学改变)：经反复痰培养及涂片获得拟诊。3例疑似病例,经反复血培养及分泌物、痰涂片均无微生物学证据,但均有中性粒细胞缺乏的宿主因素,且持续10 d以上,其中1例有胸部CT影像学改变、1例支气管镜可见假膜形成、1例副鼻窦点压痛且疼痛放射至眼眶部,影像学显示鼻窦炎征像。

三、抗真菌治疗

12例患者均有中性粒细胞缺乏,在接受抗真菌治疗的同时,均给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(山东齐鲁制药,商品名瑞白)3～5 μ g/kg,皮下注射或入静脉滴管,每天1次,7～10 d或用至白细胞升为3.5×109/L停用。抗真菌药：4例用氟康唑(辉瑞制药有限公司,生产批号：8201902、8292802、9115702),首日负荷量12 mg/kg,此后每日6 mg/kg×14 d静脉滴注,4例用两性霉素B脱氧胆酸(AmB-D)治疗(华北制药厂,生产批号：091102),每天0.5～1.0 mg/kg×14 d缓慢静脉滴注,其中有2例用药7～10 d出现恶心、呕吐及低钾血症后改为伊曲康唑口服胶囊(西安杨森制药有限公司,生产批号 ：9EBK006、090715920)200 mg每日2次 ×14 d,4例用伏立康唑治疗(辉瑞制药有限公司,生产批号 ：8334402、9182204),首日负荷量 6 mg/kg每 12小时1次,此后每日4 mg/kg每12小时1次×14 d或直至临床症状体征、影像学异常消失或改善或微生物学证据提示清除。

四、临床疗效

4例单用氟康唑治疗者,有2例死亡,2例无效者改用AmB-D治疗有效率提高50%,达完全缓解和部分缓解各1例;4例用AmB-D治疗死亡2例,2例不能耐受者改口服伊曲康唑后,1例死亡,1例达部分缓解;4例用伏立康唑治疗,2例达完全缓解、2例达部分缓解。确诊病例1例死亡;拟诊病例8例中死亡3例、完全缓解2例、部分缓解3例;疑似病例中完全缓解、部分缓解、死亡各1例,总病死率41.7%。

讨 论

血液病患者因中性粒细胞减少或粒细胞缺乏,机体免疫力低下,主要的并发症就是感染,其中真菌感染发生在骨髓抑制期[4],一般情况下,使用广谱抗菌药后仍发热或体温下降后再次发热的患者应考虑到IFD的可能。IFD的早期诊断和治疗比较困难,如不及时治疗则病死率高。IFD主要有以下特点：发生率占医院感染病原分布的第4位[5],并且近年来有明显增加的趋势[6],口腔、呼吸道是感染的常见部位,其次是中枢神经系统、消化系统。由于血液病患者造血机能、免疫机能不足的特殊性因素导致患者的抗感染免疫力下降,容易造成真菌感染,虽然部分患者预防性应用抗真菌药,但仍可发生IFD。

AmB-D是侵袭性真菌感染的标准治疗药物,其抗菌谱广,但不良反应较多,达到治疗量需要有逐渐加量的过程,患者不易耐受,因而限制了其使用[7]。氟康唑仅对念珠菌尤其是白念珠菌感染具有高度抗菌活性,但克柔念珠菌对其天然耐药,在应用氟康唑预防IFD的危重患者中曲霉病的发生比率显著增高,提示氟康唑抗真菌谱相对较窄,不能预防和治疗曲霉病。伊曲康唑抗真菌谱较广,能覆盖曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌,体外试验证实它对曲霉的抗菌活性强,与AmB-D相仿。本品口服胶囊吸收较差,且口服吸收率个体差异大。伊曲康唑具高度亲脂性,吸收后广泛分布于各组织器官中。脓液、肝、肾等器官的浓度为同期血浓度的数倍至10余倍。伏立康唑是第二代三唑类抗真菌药物,对曲霉具有高度抗菌活性(平均MIC 0.19～0.58 mg/L),口服制剂生物利用度达96%,推荐剂量为静脉用药每次6 mg/kg,每12小时1次,维持4 mg/kg,每12小时1次,14 d后序贯口服200 mg,每日2次。以上4种药物疗效,因本组病例数少不能做出统计学比较,临床上须结合患者病情、全身状况及经济情况选择药物。另外应用G-CSF或粒-单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)在体外有增强吞噬细胞及损害曲霉菌丝的作用[8]。美国临床肿瘤学会(ASCO)指南建议,可考虑将骨髓集落刺激因子(GCSF或GM-CSF)作为中性粒细胞减少伴严重感染(如曲霉病)患者的辅助治疗,对于罹患难治性或播散性曲霉病的中性粒细胞减少患者,可考虑以粒细胞输注及使用激活粒细胞和巨噬细胞的重组干扰素-γ[9-11]。血液病患者伴有中性粒细胞减少或粒细胞缺乏者,及早配合抗真菌药物应用具有一定的临床价值。

IFD是血液病患者致死的重要原因之一,本组病死率高达41.7%(5/12),且临床病情进展迅速,因确诊有一定困难,故对存在血液病合并粒细胞缺乏的患者应结合临床表现、肺部影像学改变,在经验性治疗的同时,尽早进行各种实验室检查以明确诊断,早期、足量、足疗程抗真菌治疗对降低病死率有一定效果。

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