经鼻蝶入路垂体瘤切除术并发症的观察与护理

高早琼，王代旭，赵东娥，黄友梅，张 敏

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科，湖北 荆州 434020)

经鼻蝶入路垂体瘤切除术并发症的观察与护理

高早琼，王代旭，赵东娥，黄友梅，张 敏

(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经外科，湖北 荆州 434020)

经鼻蝶入路；垂体瘤；并发症；护理

垂体瘤是一种良性的颅内内分泌肿瘤，其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%，但在尸检中有报道可见20%～25%的亚临床垂体微腺瘤[1]。它的临床表现为月经紊乱、闭经、泌乳、头痛、视力减退、双侧视野缺损等[2]。一般采取手术治疗，在显微镜下经鼻蝶入路作垂体瘤切除是一种有效的治疗手段，有手术创伤小、病人恢复快的优点[3]。但因其手术进路深，解剖比较复杂，周围有重要的神经血管,可能出现严重的并发症。术后常见的并发症有尿崩症、中枢性低钠血症、中枢性高热、脑脊液漏、消化道出血、视力及视野缺损以及感染等。各种严重并发症是患者死亡的主要原因，积极防治并发症是提高患者手术成功率和生活质量的重要环节。现将垂体瘤经鼻蝶入路术后并发症的观察及护理总结报道如下。

1 临床资料

我院2007年6月至2008年11月共收治垂体瘤并且经鼻蝶入路手术治疗患者38例，其中男15例，女23例。年龄16～66岁，平均年龄34岁。其中泌乳腺素瘤18例，生长激素腺瘤13例，无功能腺瘤7例。所有患者均有不同程度的头痛和视力下降。手术均采用全麻方式，在显微镜下行单鼻孔蝶窦入路垂体瘤全切术30例，次全切除术8例。术后并发尿崩症者7例，经过积极的治疗，尿崩症状被控制痊愈出院者7例，出院后在家中再次并发尿崩症来院继续治疗者2例，最后均经过积极的救治痊愈出院。中枢性低钠血症8例，脑脊液漏者有4例，消化道出血 1例，颅内感染1例。出现并发症后，均因发现及时，处理得当，无1例病情恶化。

2 并发症的观察与护理

2.1尿崩症尿崩症是垂体瘤经鼻蝶手术后较常见的并发症之一，发生率约25%，永久性尿崩约占2%[4]。本组38例患者中发生一过性尿崩者7例，无1例发生永久性尿崩。其发生的原因是手术操作或瘤体本身累及垂体的视上核到垂体后叶的纤维所致。本组有5例在术后2h内出现尿量增多，在300～400ml/h，并连续2h以上；有2例在术后5～6h出现尿量增多，平均在300～400ml/h，连续2h。患者术后均表现为口渴、多尿，有2例患者出现易怒、烦躁、性格改变。护理关键在于严密观察尿量，及早发现并及时处理。护理措施如下。

1)及时早期发现尿崩征象。术前给予留置导尿，每小时测量一次尿量、尿比重。为避免出现误差，我们采用一次性注射器记量(通常采用的注射器规格为60ml，测量方法为将每小时的尿液倾倒入量杯里，然后用注射器抽取计量以后弃去，这样计量较为准确)。当每小时尿量超过250ml并连续2h以上及时通知医生，并遵医嘱给予垂体后叶素、去氨加压素(弥凝)、鞣酸加压素等药物，以控制尿量。用药期间应仔细观察尿量，及时通知医生调整药物的剂量等。尿崩症大多为一过性，持续1～5d，一般不超过1周，24h尿量在4000～8000ml之间，极少数为永久性。本组暂时性尿崩7例，发现尿量在300～400ml/h，并连续2h以上后，立即行5%葡萄糖溶液+垂体后叶素6U以微泵15ml/h输入，并严格监测尿量的变化，将尿量控制在200ml/h以内，如超过此范围可将输注速度调节至20ml/h或更快。本组2例患者症状控制后由于停药过快而引起反跳现象，再次使用垂后叶素慢慢调整剂量，将尿量控制在正常水平，最后痊愈出院。另有1例患者在出现尿量居高不下时，使用弥凝4U皮下注射，每4h一次，使用2d后尿量基本稳定在正常范围内。

2)严格记录24h出入水量，保证入量与出量平衡，并满足患者对水的需求，及时发现并纠正患者脱水状态，随时观察患者皮肤的弹性、颜色及质地的变化，以了解患者的脱水程度。本组患者2例出现眼眶凹陷，皮肤弹性降低的脱水征象，经补液后好转。

3)因垂体后叶素不但可以收缩肾血管，使尿量减少，还可收缩脑血管，使脑血流量也减少。患者可出现脑组织缺血、缺氧等征象，如头疼、呕吐等。因垂体后叶素半衰期短，一般会很快好转。本组1例患者出现头痛，呕吐，烦躁不安等表现，曾怀疑有颅内出血等并发症，经CT证实无出血，给镇静治疗，2h后好转。当时家属非常紧张，专业护士主动与家属沟通，并告知这是由于垂体后叶素使用后的一种表现，会很快好转，其家属表示理解，并积极地配合治疗。

2.2中枢性低钠血症中枢性低钠血症是经蝶垂体瘤术后常见的并发症之一。它包括脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)和抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)两种，本组患者均为CSWS。CSWC是在颅内疾病过程中钠自尿内大量流失，并带走过度的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降，其主要表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量[5]。临床表现为精神差，食欲减退，嗜睡，严重者会有意识障碍，肌肉强直，腱反射亢进。本组1例血钠最低达117mmo 1/L，出现意识障碍，经过补钠后意识清楚。本组病例中8例出现中枢性低钠血症，经过积极的治疗和护理，4例血钠在5d内恢复正常，2例在5～7d恢复正常，2例7d后恢复正常，预后良好，无后遗症发生。具体措施如下。

1)按照低钠血症的诊断分度标准[6]，本组出现中枢性低钠血症8例，其中轻度(125mmol/L≤血钠≤130mmol/L)4例，中度(120mmol/L≤血钠lt;125 mmol/L)2例，重度(血钠lt;120 mmol/L)2例，补钠量根据公式计算[7]，通过静脉补钠辅以口服补钠来完成。患者血钠均在3～8周内恢复正常。

2)重度缺钠的患者需经静脉输入高浓度钠液(100g/LNacl)，一般予以9g/L的Nacl加入100g/L Nacl 50～60ml以微量输液滴泵12h静脉缓慢滴入。没有中心静脉置管的患者补液过程中应每30min巡视一次病房，防止高渗溶液渗出血管外引起组织坏死。尽量避免在下肢输液，若有渗出可用50%的硫酸镁局部湿敷。我科以30g/L Nacl静脉缓慢滴入，没有引起局部外渗。但补钠速度不能太快，每小时血钠上升速度不得超过1.0mmol/L。静脉补完钠盐以后1h急诊抽血查电解质的变化，根据测得的结果及时调整钠盐的摄入量及液体量。

3)严密观察病情变化。护理人员需充分评估病情，加强专科知识的学习及对CSWS的认识。术后需每1/2h～1h观察患者神志、瞳孔、生命体征及GCS评分的变化以及视力视野改变。及时发现病情变化，及早治疗。本组患者术后均清醒后返监护室，术后3例出现神志变化，1例为糖尿病酮症酸中毒，1例为重度低血钠症，1例为垂体后叶素注射后脑血管痉挛，均预后良好。1例瞳孔光反射减弱，视力下降，经CT证实为肿瘤腔出血，再次手术后视力恢复。

4)鼓励患者进食含钠高的食物，如用盐开水代替白开水，予100g/L Nacl液20ml每6h口服一次。同时指导患者进食肉汁、果汁等。患者常因过度疲倦而食欲减退，应注意其摄食情况，与患者和家属一道共同拟定一份进食表，将患者最喜爱的食物进行科学营养搭配，进行有计划的安排每餐的饮食。同时应严格记录24h出入水量，严格记录摄入钠盐的量，为医生及时调整治疗方案提供依据。

5)做好心理护理。增加钠水的摄入量和频繁采集血液和尿液标本进行化验，给患者及家属带来痛苦和经济负担，有时患者和家属难以理解。护士应不厌其烦的解释患者的病情和用药情况，根据患者具体情况进行心理护理，重点消除患者的顾虑和担心[8]，并给予患者心理上的支持，帮助病人和家属树立战胜疾病的信心，并积极配合治疗。本组患者有4例出现中枢性低钠血症病程较长，有2例女病人体质比较虚弱，加之不能很好地进食，且进食后有呕吐现象。患者心理负担较重，不能很好地配合治疗和护理，其家属也萌生出不理解之意。发现这一现象后，护士主动找病人及家属沟通，并请治疗成功患者进行现身说法,患者之间的信息交流比医护人员的单纯说教更有效果[9]。最后病人及家属豁然开朗，并积极地配合治疗和护理，顺利地渡过了这一危险期，最终患者痊愈出院。

2.3脑脊液漏脑脊液漏是由于鞍隔的破裂所致，或由于用力咳嗽、屏气等引起颅内压增高致鞍隔薄弱处的硬脑膜破裂发生脑脊液漏。常发生于术后3～7d，拔除鼻腔纱布条后，表现为变换体位或头部位置变化，如由仰卧位变为侧卧位或坐位时，患者鼻腔有清亮液体流出或淡血性水样液体，且变换体位或转动头部时症状加重，平卧时减轻或停止。本组发生脑脊液漏者4例，其中1例发生在拔除鼻腔纱布条后当天，2例在发生在第2天，1例发生在第4天。1例为患者打喷嚏后立即有淡血性水样液体流出，其他3例无明显诱因，均自愈。护理重点在于保持清洁、预防感染。具体如下。

1)绝对卧床休息，枕上垫灭菌巾，抬高头部30°。保持此种体位至液漏停止后3～5d,以利脑组织与漏口贴合紧密，促进早日愈合。本组有1例患者不听从指导，擅自下床活动导致漏液时间延长，经过积极的说教并告知这样做的严重后果后，病人积极配合治疗，绝对卧床至漏液停止后3d。最后患者痊愈出院。

2)保持鼻腔局部清洁，严禁堵塞，任其流出，禁冲洗，滴药;避免用力咳嗽、屏气、打喷嚏，擤鼻涕，保持大便通畅[10-11]。

3)禁止冲洗鼻腔或用棉球、纱布、卫生纸等填塞鼻腔，禁止经鼻置胃管、经鼻吸痰，以免损伤鼻窦加重漏液；及时清洁鼻前庭血迹及漏出液，定时用生理盐水擦洗，用碘伏消毒周围皮肤，防止液体逆流感染，并加强口腔护理。

4)必要时配合医生行腰穿引流脑脊液，以减少或停止漏液。本组2例患者愈合不理想给予腰穿置管持续体外引流以降低颅内压，促进伤口愈合。

5)经过以上方法仍不能愈合者限期行经鼻蝶入路脑脊液漏修补术。本组2例患者经腰穿置管后效果良好，未行经鼻蝶入路脑脊液漏修补术。

2.4颅内感染若术中发生脑脊液漏，则术后易引起颅内感染，表现为术后持续发热，合并剧烈头痛，颈抵抗阳性[12]。本组有1例发生感染，该患者术后4d出现发热，体温在38℃左右并感头痛，经过积极的治疗，感染得到控制，未发生严重后果。具体措施如下。①保持口腔清洁，每天行口腔护理2次。②监测脑脊液细胞数的变化，每天测体温6次，高热时做好降温处理，并保持病人床单、衣裤的清洁干燥。③遵医嘱及时应用抗生素控制感染。④注意加强营养，给予高蛋白、高热量、富维生素饮食，增强机体抵抗力。

2.5消化道出血由于术中可能存在对下丘脑的损伤和搔扰，加上需较长时间使用肾上腺皮质激素，术后应激性溃疡较常见，表现为胃黏膜缺血、黏膜微循环障碍，渗透压增加，从而出现胃黏膜糜烂、溃疡、出血。一般出现在术后2～3d,患者呕吐大量咖啡色胃内容物,伴有频繁呃逆、腹胀及黑便、精神差或烦躁不安等。本组有1例病例出现消化道出血，主要表现为呕吐咖啡色胃液，解黑便，出血量不多，无休克表现。经过积极的处理，患者转危为安。具体措施如下。

1)首先解除患者恐惧心理，做好紧急处理。绝对卧床休息,保持安静,心理安慰；使其头偏一侧,保持呼吸道通畅；注意保暖；迅速建立静脉通路补液。

2)采用合理饮食，预防出血。患者尽早进食流质饮食，以中和胃酸，减少胃酸对胃黏膜刺激，防止应激性溃疡的发生，在严重呕吐时需禁食；少量呕血且无呕吐时可采用温凉流质饮食；出血停止后改为半流质饮食，同时指导患者进食富营养易消化、少渣、无刺激性食物。

3)一旦发现出血迹象，立即报告医生予以相应处理，遵医嘱禁食，予5%NaHCO3胃内冲洗，冰生理盐水加凝血酶粉或去甲肾上腺素胃内保留，使黏膜局部止血[13]。选用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)40mg每日2次静脉推注或H2受体拮抗剂雷尼替丁以治疗消化道出血。

4)严密观察血压、脉搏及大便颜色。本组该患者由于出血量少，未使用血液制品。同时停止使用肾上腺皮质激素等容易诱发上消化道出血的药物。

我科针对以上可能出现的并发症采取相对护理措施后，患者出现并发症的机率明显减少。对已经出现的并发症能有效控制，并早期消除。 对并发症提高认识，引起重视，了解其原因，采用有效防治措施，患者多能转危为安，身心得到早日康复。

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[编辑] 一 凡

R473.6

A

1673-1409(2010)02-R046-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.021

2010-01-08

高早琼(1976-)，女，湖北天门人，主管护师，从事临床护理工作。