真菌性鼻窦炎 76例临床分析

方德兴,何 刚,王 芳

FANG De-xing1,HE Gang2,WANG Fang1

(1.四川省内江市第三人民医院耳鼻喉科,四川 内江 641000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉科,四川成都 610072)

随着对疾病认识的不断提高及诊断技术的改进,特别是鼻内镜技术和影像学的发展和完善,真菌性鼻窦炎(FRS)的诊断与治疗水平有了跨越式提高。现总结2003～2008年四川省内江市第三人民医院耳鼻喉科采用鼻内镜手术治疗 76例 FRS的临床特征,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003～2008年在四川省内江市第三人民医院住院手术治疗的 2300余例慢性鼻窦炎患者中,经鼻内镜检查及鼻窦冠状位或水平位 CT扫描,符合 FRS临床表现及术后病检证实的有 76例患者,其中男 31例,女 45例;年龄 18～77岁;单纯真菌性上颌窦炎 48例(占 63.16%,合并筛窦炎 25例),单纯性真菌性筛窦炎 17例(占 22.37%,合并真菌性蝶窦 4例),单纯真菌性蝶窦 11例(占 14.47%)。

1.2 手术方法 采用全身麻醉 32例,其余 44例均采用鼻腔表面麻醉和局部阻滞麻醉。全麻手术中采用控制性降压,表面麻醉用 2%的丁卡因和 0.1%10000的肾上腺素棉片,手术前 30分常规肌肉注射鲁米那钠0.1 g,巴曲停 1.0 kU。手术应用 Wolf系列鼻内镜手术刨削电动系统。采用仰卧位,麻醉满意后按手术常规切除钩突,暴露中鼻道、上颌窦,开放筛窦,对蝶窦病变者手术经嗅裂蝶窦前壁进入蝶窦,手术中因影响手术操作或因局部病变切除或部分切除中鼻甲 31例,12例先行鼻中隔矫正手术。25例合并开放上颌窦筛窦,4例合并开放上颌窦、筛窦及蝶窦[1]。手术彻底清除窦腔病变组织并送病理检查。清除病变组织后用生理盐水及0.5%甲硝唑反复冲洗。手术后用止血纱布和膨胀海绵填塞,术后 2天抽出填塞物,鼻内镜手术常规处理。手术后常规使用抗菌素 4天,未用抗真菌药物,76例病变病理检查报告均发现有真菌菌丝或孢子存在。本组病例均未做真菌培养。

1.3 分析方法 回顾性分析 76列 FRS的临床资料和术后随访结果。

2 结果

2.1 临床表现 76例患者,临床表现头痛或面部痛、眼痛 52例次(68%),涕中带血 23例次(30%),鼻脓涕17例次(22%),鼻内异味 25例次(33%),鼻塞 14例次(18%),鼻出血 12例次(16%)。

2.2 CT影像及鼻内镜检查 所有患者均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位或水平位 CT扫描。CT扫描 71例(93.42%)表现为窦腔高密度影,其中 63例(82.89%)有斑点状或条块状钙化影。76例病变窦口黏膜明显水肿,窦腔内发现黑褐色团块或泥沙样、干酪样物,病变窦腔黏膜均有不同程度充血、水肿、增生及息肉样变;3例窦腔内发现息肉样新生物并混合有坏死黑褐色组织样物;9例窦口发现息肉样新生物;18例中鼻甲息肉样变;13例中鼻甲增生肥厚。

2.3 HE染色病理检查 常为黏膜充血,炎性细胞侵润;在黑褐色团块或泥沙样/干酪样物中,可见大量真菌菌丝或孢子。

2.4 随访 全部患者均在鼻内镜下手术,未见术中及术后并发症。术后随访 6～18个月,5例患者手术后鼻腔结构发生粘连,处理后恢复满意。其余患者临床症状消失,手术腔黏膜恢复良好,76例患者无一例复发。

3 讨论

FRS临床上分为侵袭性和非侵袭性两类,前者分为急性侵袭性 FRS(AIFRS)和慢性侵袭性 FRS(CIFRS);非侵袭性 FRS分为真菌球性鼻窦炎(FB)和变应性 FRS(AFRS)[2]。真菌是条件致病菌,它广泛存在于空气,土壤和霉变物中,通过呼吸进入鼻腔、鼻窦。真菌可在健康人群的鼻腔黏膜表面或窦腔内作为正常菌群而长期存在。长期使用广谱抗菌素、激素、免疫抑制剂,患糖尿病或其它身体严重疾病易导致肌体免疫功能低下或菌群失调,使体内真菌大量繁殖并侵入组织而导致AIFRS。AIFRS临床发病率低,但来势凶猛。有文献报道 AIFRS致死率高达 60%～80%,致病菌为侵袭力强的毛霉菌。CIFRS为病程大于 4周且进展较缓慢的侵袭性鼻窦炎,组织病理学特点是菌丝或孢子侵入黏膜、腺体、血管或骨质,其病变黏膜常表现为肉芽或坏死[3]。非侵袭性 FRS以 FB多见,多发于上颌窦,发生于蝶窦较少见,以单侧、单窦多见,双侧、多窦少见。鼻窦真菌球为窦腔内大量真菌丝组成的团块,是黏膜外的真菌感染。患者全身健康状况良好,没有全身免疫力低下的情况。当患者鼻腔鼻窦黏膜上皮纤毛机能低下或解剖异常阻碍鼻腔鼻窦通气和引流易导致窦腔微环境的改变,如缺氧、pH值变化、潮湿等,致使真菌繁殖。非侵袭性 FRS的致病菌多为侵袭力低的曲霉菌。

FRS临床表现以头痛、眼痛、涕中带血为主要症状。本组 76例患者均有不同程度的头痛、眼痛或头昏;23例涕中带血的病例中,17例为上颌窦病变,6例为筛窦蝶窦病变。头痛、眼痛症状为鼻源性,是鼻腔鼻窦病变至黏膜肿胀腔鼻窦通气和引流障碍所致,而病变侵犯筛窦蝶窦则症状明显。FRS合并急性细菌感染则表现类似急性鼻窦炎。病变导致黏膜受损伤则表现为黏膜水肿充血出血[4]。

FRS的影像表现具有明显特征性,常为单侧单窦发病,高密度影,CT值较高(＞40 HU),增强扫描时无强化表现,窦内常有与窦壁无关的斑点状或条索状钙化影[5]。本组病例中 71例(93%)表现为窦腔高密度影,其中 63例(83%)有斑点状或条块状钙化影。

由于 FRS在临床上以非侵袭性鼻窦炎最为常见,其病灶仅存在于窦腔内和黏膜表面,因此手术是治疗FRS的首选方法。通过手术彻底清除鼻腔和鼻窦内的病变组织和团块状的菌丝或孢子,建立良好的鼻腔鼻窦通气引流。鼻内镜手术因其具有微创性和功能性,已成为普遍的手术方法。真菌为条件致病菌,只要改善了鼻腔鼻窦的通气引流,去除真菌滋生的病理环境,手术疗效就能保证,术后也不必使用抗真菌药物。本组病例均未使用全身或局部抗真菌药物,无一例复发。

[1]马有祥 .蝶窦真菌球的诊断及鼻内镜下手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(1):11-13.

[2]赵长青 .真菌性鼻-鼻窦炎 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志[J].2005,13(3):544-550.

[3]Stringer SP,Ryan MW.Chronic invasive fungai rhinosinusitis[J].Otolaryngol Clin North AM,2000:375-387.

[4]黄选兆,汪吉宝 .实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.

[5]韩德民,周兵 .鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.