超声心动图引导下经胸微创房间隔缺损封堵术 34例临床观察

邸桂新,钟娅丽,崔嘉萍,唐晓辉

(河北大学附属医院,河北保定 071000)

房间隔缺损(ASD)是常见的先天性心脏病(占10%～15%),以女性多见。近年来,无创或微创ASD封堵术应用逐渐广泛,其优点为无需体外循环、并发症少、患者康复快等。2006年 7月 ～2009年 12月,我们对 34例行经胸微创 ASD封堵术患者于围术期行彩色多普勒经胸超声心动图(TTE)检查,旨在为临床治疗提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期拟于我院行 ASD封堵术患者34例,男 14例,女 20例;年龄 8～57岁。入选标准:继发孔型 ASD,有明显左向右分流;ASD下缘距二尖瓣根部≥5 mm;ASD上缘距心房顶部≥5 mm;ASD距主动脉后壁 0～3 mm;ASD距上腔静脉、下腔静脉≥5 mm;ASD缺损 5～35 mm;年龄 3～60岁。排除标准:超出封堵器口适用的巨大 ASD;并发其他必须手术矫治的畸形;合并肺动脉高压,出现明显右向左分流。

1.2 TTE检查及手术方法 本组均行经胸微创ASD封堵术,并于术前、术中及术后 1周、1个月行TTE检查。①术前:采用 TTE经大动脉短轴切面观察 ASD大小、主动脉侧有无房间隔残端组织和心房顶部房间隔残端长度及发育;经心尖四腔切面测量ASD大小,尤其是房室瓣环部位残端组织长度及发育情况(过短易造成二尖瓣反流);经剑突下双房切面(主要用于儿童)观察 ASD部位、大小,上腔静脉及下腔静脉部位 ASD边缘组织长度及发育情况;经双室流入道切面精确测量 ASD大小、房间隔总长度并观察房间隔残端组织长度及发育情况;通过各切面测量右心室、右心房大小及肺动脉中段内径。②术中:手术在全身麻醉、气管插管下进行,患者取仰卧位,取右前胸骨旁第三或第四肋间进胸,剪开心包,右心耳缝荷包线,依据术前 TTE所测缺损最大直径选择相应型号封堵器,放入特制金属输送导管,荷包内穿刺右心房,在 TTE引导下经输送导管将封堵伞送至左心房处,推出左心房侧伞盘,牵拉使之贴附 ASD左房面,再拉回输送导管释放右房侧伞盘,卡紧 ASD,反复推拉闭合器确认无移位,经 TTE检查示无血液穿隔分流后释放闭合器,退出推送导管,缝合右心房荷包。③术后 1周、1个月:行 TTE检查观察心房水平有无残余分流,封堵伞有无脱落;复查右心室、右心房大小及肺动脉中段内径。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量数据以±s表示,采用配对t检验,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TTE测量 ASD为(14.54±7.05)mm,所选封堵器型号大于 TTE测量值 4～6 mm。33例经胸微创ASD封堵术成功;1例因 ASD长度大、一侧无残端组织而无法牢固放置封堵器改开胸手术缝补。术后1周、1个月随访,均无残余分流,封堵器封堵牢固、无脱落;右心系统(右房收缩末长径、右房收缩末横径、右室舒张末长径、右室舒张末横径、肺动脉中段内径)回缩明显。

3 讨论

在体外循环下经右心房直接缝合或用补片修补缺损是治疗 ASD最常用的方法,其中经胸微创 ASD封堵术是近几年由介入封堵法移植来的技术,其与传统开胸手术相比具有无需体外循环、操作简单、患者创伤小、痛苦轻、安全性高、住院时间短、并发症少等优点;与经皮导管介入术相比,具有路径较短、操作更直接、易于控制封堵器释放和回收,应用范围更广等优点[1,2]。以往 ASD患者在封堵术前均需经食管超声明确 ASD大小,术中经食管超声监测结合 X线所示球囊情况准确判断 ASD大小、边缘长短及与周围结构的关系,选择适当型号封堵器用输送鞘管携带至 ASD处释放。上述方法的缺点如下:经食管超声多平面探头管径较粗,对年幼患者插管有困难;术中患者取仰卧位,插管时间较长,部分患者难以忍受;经股静脉穿刺介入术过程中患者和医生均暴露在 X线下,且操作导管距离长、封堵器放置较困难,术后封堵器滑脱和残余漏相对多见。

近年研究显示,TTE对微创 ASD封堵术前病例筛选、封堵器大小选择,术中封堵情况监测、封堵器安装及术后随访起极为重要的作用[3,4]。TTE引导下微创 ASD封堵术有以下优点:①仅需 TTE监测,患者和医生均不接触 X线和造影剂;TTE能准确观察 ASD位置、形态及与周围结构的关系,在测量ASD大小和边缘长短方面优于其他方法。②输送器比心导管粗、短、硬,可使封堵器位置与房间隔平行,封堵迅速、准确[2]、安全可靠,术后不易发生脱落和残余漏,适应证更宽[5]。③封堵失败后可回收封堵器,延长切口,采用常规手术补救。④花费比介入法少,操作简单,可反复多次检查,设备普及,患者痛苦小。

本研究随访结果显示,封堵器均封堵牢固、无脱落,术后复查示右房、右室内径缩小,心房水平分流消失。证实 TTE引导下微创 ASD封堵术效果确实,与钟文津等[6]报道一致。注意事项:①ASD大小和有无边缘是能否成功封堵的关键。巨大 ASD及上、下残端太短或无边缘、右肺静脉异位引流和静脉窦型 ASD等不适合行封堵术。本组 1例封堵失败者即属此种情况。②由于 ASD边缘弹性很大,所选封堵器型号要比 ASD最大伸展径大 4～6 mm,过小容易发生脱落和残余漏、过大会影响周围结构的血流[7]。

综上所述,TTE用于经胸微创 ASD封堵术能于术前准确测量 ASD大小、术中及时监测与引导封堵过程、术后准确观察有无残余分流并评价疗效。

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