直肠癌迈尔氏术后肿瘤转移患者行伊立替康化疗致肠穿孔 1例

薛洪范,刘学萍,宋爱武,吴秋英,刘 文

(山东省肿瘤防治研究院,济南 250117)

患者男,47岁。4 a前曾行直肠癌迈尔氏术,术后 1 a内行 5-氟尿嘧啶(5-Fu)+左旋咪唑及 Folfox方案化疗各 3周期,2 a前因肿瘤盆腔复发行放疗。2009年 11月发现双肺、会阴部肿瘤转移并于 2010年 1月行会阴部肿瘤切除术,术后 36 d辅助化疗:盐酸伊立替康 160mg静滴第 1天,5-Fu 2.5 g持续泵入 48 h。化疗结束后第 6天患者夜间突然出现左下腹腹壁造口处疼痛,无排气、排便,查体示左下腹压痛,腹肌稍紧张,反跳痛(-),体温 39℃。经造口灌肠后有稀便排出,指检仍可触及便块、质软,患者腹痛仍明显,继续予造口灌肠便块仍无法排出,遂行持续胃肠减压、禁饮食及静脉营养支持。次日腹痛加重,查体示腹肌紧张、压痛、反跳痛(+),X线检查示腹腔内多个高低不等阶梯状气液平面,肠腔扩张明显。遂行急症剖腹探查术,术中见空肠、回肠内大量胀气,距回盲部 80 cm小肠粘连成角、狭窄,结肠内见大量粪块,造口处肠管成角、肠腔狭窄,有一 1.0 cm×0.8 cm穿孔,已包裹,遂行肠粘连松解及造口再造、肠减压术。术后恢复良好,住院 12 d好转出院。

讨论:直肠癌的根治原则是将直肠和直肠以上的一段血管,连同直肠周围组织和有转移可能的淋巴引流区一并切除。根治的方法分为两类,一类是将直肠肛管完全切除再行人工肛门即迈尔氏术;一类是将直肠部分切除保留肛门括约肌。伊立替康是喜树碱的半合成衍生物,常与 5-Fu联合治疗晚期大肠癌,主要不良反应为迟发性腹泻,亦可发生与本品和(或)氯苯哌酰胺治疗有关的便秘,肠梗阻、肠穿孔罕见。本例患者 4a前曾行迈尔氏术,此次因肿瘤会阴部转移行切除术。分析其于伊立替康化疗后出现肠穿孔的原因可能为造口无括约肌功能,患者原有排便方式和排便规律无法自主控制;化疗过程中常应用止吐药抑制胃肠蠕动,易诱发患者出现便秘;便秘与化疗性肠粘连可造成机械性肠梗阻,使肠管过度扩张,该患者曾行腹部放射治疗,放疗后期放射性肠炎所致的肠管纤维化使肠壁弹性和柔韧性发生改变,增加了肠穿孔的危险。

总之,对直肠癌迈尔氏术后行伊立替康化疗者,应注重饮食宣教,指导患者进易消化、富含纤维素饮食;每日观察造口排气、排便情况,有药物性腹泻者及时应用氯苯哌酰胺;化疗过程中出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀及造口停止排气、排便等不适时应警惕肠梗阻发生。