食管癌的诊断及治疗 可手术食管癌的放射治疗

杨 哲

(山东大学附属省立医院,济南 250021)

我国为食管癌高发区,食管癌患者约占全世界总数的70%。据统计,就诊食管癌患者中可手术者仅占 20%,且除早期病例外单纯手术的疗效欠佳。放疗为食管癌重要的治疗手段,目前认为其作为单一治疗模式仅可用于缓解症状和不适于化疗者,而手术与放疗、化疗联合的综合治疗是提高中晚期食管癌疗效的必由途径。放疗与手术的联合模式有术前放疗、术前放化疗、术后放疗、术后放化疗。

1 术前放疗

1.1 可能不提高长期生存率 术前放疗的理论基础是通过放疗杀灭肿瘤周围微小病灶,通过手术切除肿瘤中心部位残存癌组织,两种手段取长补短。20世纪 80～90年代有多个随机对照研究比较了手术配合术前放疗与单纯手术的疗效,结果显示前者未能达到临床期望,未提高长期生存率。1998年英国牛津大学统计组对5个随机对照试验进行了Meta分析(入组欧美和亚洲食管癌患者 1 147例,随访中位时间为9 a),结果发现术前放疗组死亡风险下降 11%、2 a生存率提高 3%、5 a生存率提高 4%,但与对照组比较术前放疗的价值不明显(P=0.062)。术前放疗不能提高长期生存率可能原因为术前放疗延迟手术切除病灶的时间;放疗和手术均为局部治疗手段,对远处的亚临床病灶无效;食管癌患者的放射敏感性存在差异。汪楣等和Nygaard等的研究是为数不多的显示术前放疗能提高长期生存率的 2个随机研究,且前者的研究显示放疗反应程度越重,5 a生存率越高(P＜0.000 1),但其所选病例的病变长度为 5～8 cm,而一般情况下病变长度＞5 cm者手术难度增加、分期偏晚,其中＞7 cm者切除率甚低。

1.2 可提高切除率、缩小肿瘤外侵程度 食管癌切除的可能性与肿瘤部位有关,更与肿瘤的外侵程度有关。尽管国内外多个随机对照研究显示术前放疗不能增加手术切除率,但临床实践证明术前放疗若能使肿瘤缩小则手术切除可能性提高;且术中可发现肿瘤软化,易于与周围组织区分,有利于锐性分离切除肿瘤。对于肿瘤外侵明显的食管癌患者术前放疗获益较大。国内研究显示,对估计手术切除有困难的食管癌患者行术前放疗后其切除率与同期单纯手术者比较相似。因此,对肿瘤外侵严重、手术困难的食管癌患者仍可行术前放疗。

2 术前放化疗

术前放化疗是近年来食管癌研究的热点,包括序贯放化疗和同步放化疗,原理为通过化疗药物控制远处亚临床病灶,并利用其放射增敏作用增加放疗的局部控制效果。研究显示,食管癌术前放化疗的病理完全缓解率(pCR)为23%～43%,获得pCR患者的5 a生存率达50%以上,而术前化疗的pCR仅为7.0%～12.8%。有关术前放化疗的Meta分析报道较多。2003年Urschel等分析了9个随机对照研究(共 1 116例患者),结果显示术前放化疗效果优于单纯手术,而同步放化疗效果优于序贯放化疗;2004年Fiorica等分析了 6个随机对照研究(768例患者),结果显示术前放化疗较单纯手术者3 a生存率提高;2007年Gebski等分析了10个随机对照研究(1 209例患者),结果显示术前放化疗者2a生存率提高13%,生存优势比(OR)为0.84(P=0.04)。

多个随机对照研究显示,术前放化疗能提高手术切除率、总生存率。如多西紫杉醇联合顺铂同期放疗治疗局部晚期食管癌pCR达47%,3 a生存率近58%。法国FFCD 9102试验将同步放化疗有效的局部晚期食管癌患者 259例随机分为手术组和继续同步放化疗组,结果 2 a生存率分别为40%和34%(P=0.44),中位生存期分别为19.3、17.7个月(P＞0.05),认为术前同步放化疗有效者可不需手术。但用放化疗取代手术为时尚早。Fiorica等进行的Meta分析表明,术前放化疗较单纯手术的围手术期病死率高(OR= 2.10,P=0.011)。总之,术前放化疗达pCR者长期生存率明显提高,如何将此人群区分出来即如何预测放化疗的敏感性值得深入研究。

3 术后放疗

食管癌手术方法包括根治性和姑息性两种。其中姑息性手术后肿瘤残存或切缘阳性者行术后放疗能明显改善预后。根治术后局部复发率可达 40%,复发者预后很差,极少数能长期存活,故根治术后的辅助治疗很有必要。多个随机对照研究比较了术后放疗与单纯手术的疗效,均显示术后放疗不能提高患者的长期生存率,但局部复发率明显下降。中国医学科学院肖泽芬教授 2003年公布了一组大样本的随机研究(分术后放疗组和单纯放疗组),结果发现两组生存期无明显差异,但术后放疗能提高Ⅲ期和有淋巴结转移者的生存率。陆进成等对食管癌根治术后放疗进行的Meta分析认为,食管癌术后预防性放疗的总体获益情况尚不能确定,但可提高淋巴结阳性者的 5a生存率。目前多数学者认可术后放疗可提高淋巴结阳性患者的生存率,但指征尚有争议。此外,食管癌具有多中心起源和壁内浸润的特点,淋巴结转移具有上下双向性和跳跃性的特点,故其术后放疗的范围有很大争议。欧洲学者多主张照射双锁骨上区、全纵膈及胃左淋巴区,美国学者多主张照射肿瘤两端上下 5 cm、侧界2 cm范围,国内学者则建议照射肿瘤上下3 cm、四周0.5 cm的范围(同时包括有淋巴结转移的淋巴结区)。三种方法各有优缺点。近年来精确放疗如适形放疗和调强放疗逐渐取代常规照射技术,其可使肿瘤局部获得足够放射剂量,而减少对周围正常组织的毒副作用,有望提高局部控制率和远期生存率。

4 术后放化疗

头颈部肿瘤术后同步放化疗可明显提高长期生存率,但食管癌术后同步放化疗的作用目前尚无定论。回顾性分析报道甚至显示术后放化疗由于毒副反应大导致长期生存率降低。Bedard等报道术后放化疗可提高淋巴结阳性食管癌患者的 5a生存率。术后放化疗能否降低远处转移、提高长期生存率有待进一步研究。

总之,食管癌为高度恶性肿瘤之一,早期常无症状,诊断时多为中晚期,术前新辅助治疗有望创造手术机会、提高生存期;食管癌具有早期转移倾向,术后辅助全身化疗或放疗亦很重要;术前同步放化疗和术后放疗是可手术食管癌临床上最常用的手段,将各种治疗方式有机结合仍是今后临床研究的重要方向。