咳嗽伴痰中带血、睾丸肿胀

黄 煜,华 震,崔竹梅

(青岛大学医学院附属医院,山东青岛 266003)

病历摘要

患者男,42岁。因胸闷、憋气 3个月余,咳嗽伴反复痰中带血 1周,于 2008年9月 17号入院。患者于入院前 3个月无明显诱因出现胸闷、憋气,劳累后明显;入院前 1周出现反复咳嗽,咯少许白痰并带少量鲜血。自服环丙沙星,效果不明显。患者无胸痛、发热,无盗汗。幼年时曾患肺结核,已治愈。入院查体：T 36.7℃,P 88次/m in,R 16次 /min,BP 120/90mmHg,体质量 71 kg。全身浅表淋巴结未触及。口唇无紫绀。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心率 88次/m in,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部及四肢查体无阳性体征。辅助检查：外周血WBC 15.25×109/L,中性粒细胞0.70,红细胞、血红蛋白、血小板均在正常范围。肺部 CT检查提示左下肺占位性病变,双肺多发性结节,局限性肺气肿。痰涂片检查未发现肿瘤细胞。经皮左下肺病灶穿刺活检病理检查报告为坏死组织。入院后再次行经皮左下肺病灶穿刺活检,病理检查可见少量异型细胞团并出血。再次追问病史,患者自述入院前半年即出现右侧睾丸肿胀。补充体格检查发现左侧乳腺发育;右侧睾丸肿大约4 cm×4 cm×4 cm,质硬,边缘清晰,有压痛,睾丸阴囊表面皮肤潮红,皮温略高。补充辅助检查：血清 β-HCG 483838m IU/m l,AFP 1433 ng/ml。外生殖器彩色多普勒超声检查提示右侧阴囊内睾丸、附睾轮廓增大,边界不清,其内回声不均匀,并可见多房状、蜂窝样囊性区及大量絮状液体;另外,还发现左侧腹股沟疝。

讨论

住院医师：本例为中年男性,以胸闷、憋气、咳嗽、痰中带血为主诉。既往患肺结核,本次入院前已治愈。查体发现双肺呼吸音增粗,未闻及干湿罗音。肺部 CT检查提示双肺多发性结节。第一次经皮肺部病灶穿刺活检病理提示为坏死组织,由于结核病灶也可能存在大量的坏死组织,因此临床诊断不排除肺结核的可能。同时,也应考虑到原发性肺癌的可能性。患者肺部增强 CT扫描提示左下肺叶肿块较大,似乎为原发病灶,其余的多发性结节形态与转移灶相似。另外,肺是其他器官恶性肿瘤的常见转移部位,因此不排除肺部转移性恶性肿瘤的可能性。

主治医师：本例以咳嗽、痰中带血等呼吸系统症状就诊。CT检查提示肺内多发性结节状病灶;入院后经皮肺部病灶穿刺病理检查可见少量异型细胞团并出血,从细胞形态学看,符合绒毛膜癌。补充检查发现,患者右侧睾丸肿胀,左侧乳腺发育,血清 β-HCG和AFP水平异常升高。彩色多普勒超声检查提示右侧睾丸和附睾增大,其内见多房状、蜂窝样囊性区。综合上述特征,认为本例应诊断为睾丸绒毛膜癌并肺转移。但男性原发性绒毛膜癌临床少见。睾丸绒毛膜癌恶性程度较高,早期即可发生血行转移,多数患者就诊时已经出现全身其他部位的转移灶,其中肺是最常见的远处转移器官。文献报道,男性绒毛膜癌也可原发于脑、纵隔、胃、肺等器官。由于绒毛膜癌的细胞成分由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成,合体滋养细胞具有分泌β-HCG的功能,因此血清β-HCG可视为男性绒毛膜癌高度特异性和敏感性的肿瘤标志物。病灶活检组织的β-HCG检测也作为重要的诊断方法。本例可对其睾丸组织进行活检并检测其中的β-HCG,以进一步明确诊断。

副主任医师：同意上述分析,本例可诊断为睾丸绒毛膜癌(Ⅲ期)并肺多发性转移。睾丸绒毛膜癌属于睾丸生殖细胞肿瘤范畴,常与胚胎癌 、精原细胞肿瘤或畸胎瘤成分混合存在,单纯绒毛膜癌的发病率只占睾丸肿瘤的 1%。虽然本例入院后经皮肺部病灶活检病理检查见少量异型细胞团并出血,并考虑为绒毛膜癌,但由于活检取材有限,而且组织坏死明显,因此还不能确定肿瘤组织除绒毛膜癌成分外是否伴有其他生殖类恶性肿瘤成分,尤其是混合胚胎癌成分,因为患者血清AFP水平升高明显,这是胚胎癌的重要肿瘤标志物。另外,由于镜下绒毛膜癌组织的特点为广泛出血坏死,有时仅凭这一特点无法得到正确的诊断。国外文献报道,男性绒毛膜癌的确诊时间为临床症状出现后的 4～6个月。本例在首次肺活检未确诊的情况下,能够及时再次行肺部病灶活检并确诊,这是非常正确的选择。翻阅我国以往相关疾病的报道,发现仅通过一次活检就能明确诊断的绒毛膜癌病例不足 30%,尤其是胃部绒毛膜癌,一次胃镜活检的诊断成功率不足 10%。而大多数患者在一次活检失败后即进行手术探查,虽然明确了诊断,但违反了绒毛膜癌治疗的根本原则。因此,反复活检对本病的诊断是非常必要的。通过对本例的分析,需要吸取的教训是接诊类似患者后应更详细地收集病史、体征和实验室检查资料。本例有睾丸肿胀的病史,但在首诊时被忽视,当怀疑肺转移性肿瘤时没能及时进行血清β-HCG和AFP的检测,这都是造成延误诊断的因素。

主任医师：睾丸绒毛膜癌临床罕见,目前国内外文献仅限于散发病例的报道。本病公认的治疗原则为手术及化、放疗的综合治疗方案。睾丸绒毛膜癌属于睾丸生殖细胞肿瘤的一种病理类型,同时也属于非妊娠性滋养细胞肿瘤的范畴。2003年北京协和医院妇科报道了 17例非妊娠期滋养细胞肿瘤,其中 6例为男性绒毛膜癌。与妊娠期绒毛膜癌不同,非妊娠期绒毛膜癌是来自于绒毛细胞自身的恶性肿瘤,故手术治疗是必要手段。但绒毛膜癌发病时往往瘤体较大,肿瘤活性高,转移和侵犯部位广泛,因此早期手术切净率低并易促进肿瘤的血行转移,往往出现术后病情急剧恶化的情况。故主张术前经多疗程化疗,待血清β-HCG水平接近正常、肿瘤负荷明显减少时再行根治性手术。对化疗后仍持续存在的局限、孤立性转移灶可行病灶切除术。本例原发病灶大,转移病灶广泛、多发,患者外周血WBC总数和中性粒细胞比例异常升高(表明肿瘤细胞负荷大),故考虑先行化疗,选择适当时机进行手术。国外治疗睾丸绒毛膜癌的化疗方案多为以顺铂为主的PEB或PVB方案,我国治疗男性绒毛膜癌的化疗方案以北京协和医院妇科推荐的 EMA/CO方案为首选。但化疗期间可能出现对化疗不敏感或多药耐药现象,即使患者完成治疗,达到临床治愈,仍有超过 10%的病例复发,尤其是治疗结束后的 2 a内为复发高峰期。因此,治疗和随访期间均应密切追踪患者血清肿瘤标志物,尤其是要动态观察其血清 β-HCG和 AFP水平,同时要行胸部 X线检查,根据相应的检查结果,及时评价和修正治疗方案。

后记：本例在本院讨论后,又请北京协和医院专家会诊进一步确诊为睾丸绒毛膜癌并肺转移。采用EMA/CO方案化疗。3个疗程后患者血清β-HCG降至 47.21m IU/m l,AFP降至 132.40ng/m l,血常规检查提示外周血 WBC总数和中性粒细胞降至正常范围,睾丸和肺部病灶明显缩小。进行第四疗程的EMA/CO方案治疗后,患者产生耐药,改用 EMA/EP方案继续化疗 4个疗程,患者病情进一步好转,血清β-HCG和AFP水平降至正常。遂行左下肺叶切除术和右侧睾丸切除术。术后睾丸病理检查诊断为绒毛膜癌合并胚胎癌。继续用 EMA/EP方案化疗 3个疗程,达临床治愈,目前已随访 18个月,患者血清 β-HCG和 AFP水平均在正常范围内,无肿瘤复发迹象。