轻度血管性认知功能损害患者血浆同型半胱氨酸及脑白质损害情况的临床研究

卢万俊 仇圣刚 刘 静

扬州大学附属医院（江都市人民医院神经内科）江都 225200

脑血管疾病是痴呆的重要危险因素，该病起病隐匿，缓慢进展。轻度血管性认知损害（mild vascular congitive impairment，MVCI）是血管性痴呆（vascular dementia，VD）的早期阶段，其程度尚未达到痴呆诊断标准，但是随着时间推移，大多数MVCI患者将转化为VD。近年来大量研究表明，高同型半胱氨酸血症是脑血管疾病的独立危险因素［1］，同时也是血管性认知损害的一个新危险因素。因此，本研究探讨MVCI患者血浆同型半胱氨酸及脑白质损害情况，对于该病的早期识别，早期干预提供一定帮助。

1 对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 MVCI组：选自2010－03～2010－06在我院神经内科门诊和住院患者，共56例，其中男27例，女29例，年龄60～71岁，平均（63.23±3.74）岁。纳入标准，参照轻度认知损害的诊断标准［2］：（1）年龄大于55岁；（2）患者或家属提供，有记忆力或其他认知功能减退主诉；（3）有客观认知功能损害表现：蒙特利尔认知评估（montreal cognitive assessment，MoCA）总分小于26分；简易精神状态检查（mini mental statue examination，MMSE）总分24～26分；临床痴呆量表（clinical dementia rating，CDR）0.5分；（3）日常生活能力评定（activities of daily living，ADL）正常或轻度损害（14～22分）；（4）头颅CT或MRI显示脑白质损害，且无临床卒中发作史。排除标准：临床卒中或卒中病史：中枢神经系统肿瘤、感染等和精神疾病；脑外伤；合并严重心肝肾疾病、慢性消耗性疾病；有痴呆家族史；酒精和药物依赖史，服用改善认知及抗抑郁和抗精神病药物，正在应用叶酸、维生素B6、维生素B12；有明显影响认知测试的视力、听力障碍；体内安装金属材料不能行MRI检查者。

1.1.2 对照组：同期我院健康体检者，共60例，其中男32例，女28例，年龄61～69岁，平均（63.61±3.37）岁；经详细临床评估及体检，均无严重躯体、精神疾病及酒精药物依赖；并且MoCA总分大于26分，MMSE总分≥26分，CDR＝0。2组均为右利手，年龄、性别、受教育程度相匹配。本研究得到医院伦理委员会批准，所有受试者及家属均签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 认知评估：评估工具为：MMSE、MoCA量表、CDR、ADL和汉密尔顿抑郁量表。神经认知评估，均由经过培训的高年资神经内科医师完成，量表评定一致性检验Kappa＝0.85，P＜0.05。所有测试均在安静诊室内一次完成，历时30 min。

1.2.2 脑白质损害评估：①WML评分，参照 Wahlaund等［3］提出的脑白质病变 MRI评估方法，对两侧额区、顶枕区、颞区共6个区域进行分区评分，评分等级分为0～3分，6个部位总和为白质病变总分。具体评分标准为：0分：无病变；1分：局灶病变；2分：轻度融合性病变；3分：弥漫性病变。②WML程度分级：根据 WML存在及程度将其分为：正常：无 WML；轻度 WML：为单个 WML病灶；中度 W ML：为2个WML病灶或WML出现融合；重度WML：为3个及以上病灶或出现大片融合。

1.2.3 Hcy血样采集及测定：标本采集于临床评估第2天，采集空腹血2 mL以5％的EDTA抗凝，立即冰浴，于1 h内以1500 r/min离心1 min，分离血浆，于－20℃待测。Hcy测定采用高效液相荧光法于全自动生化仪中完成。Hcy浓度5～15μmol/L。

1.3 统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关性采用Spearson相关分析，多因素采用logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组间年龄、性别、受教育程度，吸烟及高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。与对照组相比，MVCI组血浆Hcy浓度显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）（图1）；MVCI组中，不同WML严重程度其血浆Hcy的浓度也有显著差异（即WML越严重，Hcy浓度越高，WML1、WML2、WML3、WML4的Hcg浓度分别为21.16±2.15，23.79±1.49，27.36±2.31，32.42±2.98），差异有统计学意义（P＜0.05）。通过多因素Logistic回归分析年龄、受教育程度，冠心病，糖尿病，高血压，高脂血症，血浆Hcy和WML程度等相关因素与MVCI间的关系，结果显示年龄，血浆Hcy，中、重度WML与MVCI发病有关（P＜0.05），而高血压、冠心病，糖尿病，高脂血症，轻度 WML与 MVCI无关（P＞0.05）。见表2。

表1 2组间一般临床资料比较

图1 2组间血浆Hcy比较

表2 Logistic多因素分析各变量对MVCI影响

3 讨论

VCI系脑内血管病变引起的认知功能障碍，从轻度损害至痴呆的一类临床综合征［4］。脑小血管病变引起认知功能损害的临床表现隐匿，多由轻度逐渐向痴呆发展。目前相关研究显示，Hcy是脑血管疾病的独立危险因素，也是认知功能损害的独立危险因素［5］，已有研究显示VCI患者血浆Hcy浓度显著升高［6］。因此本研究MVCI患者血浆Hcy及脑白质损害间关系，为VCI发病机制，早期干预提供一定的帮助。

本研究显示MVCI组WML及血浆Hcy显著高于对照组，并且Hcy水平越高，WML程度越严重，提示血浆Hcy水平高低与脑小动脉病变有关。Hcy在中枢神经系统中的作用分为两种：神经毒性左右和血管作用。血管作用主要是促进动脉粥样硬化，通过形成自由基等，致血管内皮细胞损害；破坏凝血和纤溶平衡，促进血小板黏附和血栓形成；影响脂质代谢，促进粥样斑块形成等［7］。另外，Hcy也通过对神经兴奋性、促进脑细胞凋亡，加速AD病理进程，影响神经传导等作用，引起认知功能损害［8］。本研究多因素logistic回归分析显示，年龄、血浆Hcy，中、重度 WML与 MVCI发病有关，既往也有研究显示，轻度WML对认知功能影响不明显，而中、重度 WML会明显影响认知功能，出现临床症状［9］。因此，本研究推测Hcy对于MVCI可能通过脑内小动脉硬化，引起WML，导致认知功能障碍。对于轻度 WML者是VCI高危人群，可通过早期干预高Hcy血症，而防止认知功能损害。

本研究虽然提示初步结果，但是为病例对照，小样本研究，将来可进行纵向、大样本及基础研究，进一步确定Hcy在认知功能中的作用，以及轻度WML早期预警作用，为临床早期发现，早期干预提供新的视野。

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