抗结核药致视神经脊髓炎1例

穆金林

四川南江县中医院内科 南江 636600

视神经脊髓炎（NMO）是神经内科的一种少见病，目前国内少有抗结核药致视神经脊髓炎报道，今年我科收治1例，现报道如下。

1 临床资料

患者男43岁，因视物模糊5月，双下肢瘫痪3月，加重伴呼吸困难2 d入院。入院前5月，患者患“肺结核”口服“抗结核药”药物治疗1周后逐渐出现视物模糊，尤以左眼明显，后逐渐发展到右眼，3月前患者出现双下肢瘫痪进行性加重，伴二便失禁，胸部以下感觉消失，人院前2d，患者上述症状加重伴呼吸困难，偶感腹胀，饮食可，体检：T37C，P73次/min，BP109/79mmHg，神志清醒，抬入病房，对答切题，右侧瞳孔约3mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔约6mm直接对光反射消失，间接对光反射存在，视乳头萎缩，无光感，双眼球各方运动到位，面部感觉正常，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射存在，左上肢肌力Ⅲ级，右上肢肌力Ⅳ级，腱反射减弱，浅、深感觉减退，胸5平面以下浅，深感觉消失，双下肢肌力0级，腱反射消失，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。胸部CT：双肺感染伴双侧胸腔积液。B超：（1）双肾结石。（2）膀胱结石。（3）双侧胸腔少量积液，双眼眶CT扫描未见明显异常。电子支气管镜检查未见异常。颈部、胸部MRI检查：颈，胸脊髓T1WI成稍高信号，T2WI呈高信号。见图1、图2、图3。红细胞沉降率：37mm/h，肝功、肾功、血糖、输血前全套正常。诊断：（1）视神经脊髓炎。（2）肺结核，给予营养神经对症治疗，因患者担心激素致肺结核扩散而拒绝使用激素治疗而出院。

2 讨论

目前国内少有报道抗结核药致视神经脊髓炎，NMO是选择性损害视神经和脊髓的自身免疫性脱髓鞘疾病，临床症状以视力下降和肢体瘫痪为主，视神经脊髓炎临床特征性表现是双侧同时或相继出现球后视神经炎和急性严重的横贯性脊髓炎，迅速发生失明和截瘫［1］。视神经脊髓炎患者初期头部MRI多为正常或非特异性表现，视神经脊髓炎患者脊髓纵向融合病变超过3个脊椎节段，通常为6～10个节段，脊髓肿胀在视神经脊髓炎也较常见，视神经脊髓炎有组织坏死且脑灰质亦可受累［2］。在脊髓MRI的矢状位上呈中心分布，NMO的线样征：在矢状位T1WI上，NMO病灶常累及延髓、脊髓中央管及附近的病灶，且呈部分线样征或完全线样，患者脊髓MRI发现，NMO患者脊髓病灶多位于中央管周围，可累及延髓和脊髓，矢状位上多呈线样改变［3］。目前广泛认可的NMO常规治疗包括急性期的激素冲击治疗或免疫球蛋白冲击治疗或血浆置换（plasma exchange，PE）疗法，缓解期以小剂量激素配合硫唑嘌呤口服维持［4］。本例患者服用抗结核药后，早期出现视物模糊易误诊断为毒性视神经炎，因担心激素致肺结核扩散而拒绝使用激素治疗，因国内有报道乙胺丁醇（EMB）引起的毒性视神经炎应早发现，早诊断，早治疗，以免发展到晚期出现不可逆的视神经萎缩。有报道异烟肼也能造成中毒性视神经炎［5］。当异烟肼与EMB联合应用会加强EMB对视神经的损害，在遇到异烟肼和EMB合用药引起的中毒性视神经炎时，两者都应当停用，使用EMB作为治疗结核的一线药时，并没有所谓的安全剂量，中毒性视神经炎的发病率主要与年龄有关，60岁以上年龄组的发病率明显高于60岁以下年龄组的患者［6］。EMB引起的毒性视神经炎具有相当的隐蔽性，有时容易漏诊，由于本病服用抗结核药史早期表现视神经损害易与其他原因的视神经损害相似，2月后出现双下肢瘫痪伴二便失禁，结合各项检查才确诊视神经脊髓炎，单从眼科检查无法区别，如果不结合服药史及各项检查确诊很可能出现漏诊、误诊。因此，对于视神经脊髓炎患者，详细询问患者伴随的非眼科病史和服药情况非常重要，否则会延误病情。

图1

图2

图3

［1］Wingerchuk DM，Hogamcamp WF，O’Briet PC，et al.The clinical course of neuromyelitis optica（DevIc’s syndrome）［J］.Neurology，1999，53：1 107－1 114.

［2］Thiclcn KR，Miller GM.Multiple sclerosis of the spinal cord：magnetic resonance appearance［J］.Comput Asissc Iomogr，1996，20：434－438.

［3］Misu T，FujiIIar K，Kakita A，et al.Loss of aquaporin 4 inlesions of neuromyelitis optica：distinction from multiple sclerosis［J］.Brain，2007，130（Pt 5）：1 224－1 234.

［4］Wingerchuk DM，Weinshenker BG.Neuromyelitis optica：Clinical predilors of a relapsing course and survival［J］.Neurology，2003，60（5）：848－853.

［5］易伟华，蔡季平，魏锐利.乙胺丁醇致球后视神经炎一例报道［J］.第二军医大学学报，2004，25：199.

［6］陈新谦，金有豫，汤光，等.新编药物学［M］.第16版.北京：人民卫生出版社，2007：115－120.