脑卒中患者医院内获得性肺炎临床分析

蒋柳结 梁 勇 欧念飞 江洪波 陈 华 林 凌

广西梧州桂东人民医院神经内科 梧州 543001

医院内获得性肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，也是神经内科脑卒中患者最常见的内科并发症，其发病机制复杂、病原学诊断困难、抗菌治疗效果差，严重影响脑卒中患者的近期预后，是导致脑卒中患者死亡的重要原因。笔者对2006－01～12在我神经内科住院的脑卒中合并医院内获得性肺炎患者的临床和病原学特点进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院神经内科病房2006－01～12确诊为医院内获得性肺炎的脑卒中患者106例，其中男75例，女31例，年龄54～91岁，平均（64.25±15.36）岁，＜60岁24例，≥60岁82例，原有慢性肺部疾病61例，气管插管44例，气管切开15例，上呼吸机21例，留置胃管77例，深静脉置管38例。卒中类型：脑干梗死38例，大面积脑梗死37例，脑出血31例。

1.2 诊断标准参照卫生部制定的医院内感染诊断标准［1］，入院48 h后发病并具备下列条件：（1）再次出现发热或在原发热基础上体温升高；（2）咳嗽、咳脓痰或咳嗽性质改变；（3）肺部闻及锣音；（4）血常规示白细胞计数或中性粒细胞比例增高；（5）胸部x线片显示新的炎症改变；（6）痰培养出病原菌。其中前4项必备，加上后2项中任何一项即可诊断。

1.3 研究方法采用回顾性调查方法。

1.4 统计学方法采用t检验。

2 结果

2.1 HAP的感染率2006年全年神经内科住院的脑卒中患者918例，并发HAP的患者106例，HAP的感染率为11.55％，占我科总医院感染的53.85％。

2.2 械通气相关肺炎的发生率106例HAP中机械通气相关肺炎17例，占16.04％。

2.3 HAP患者危险因素分析106例HAP患者中，男75例，女31例，平均年龄（64.25±15.36）岁，≥60岁的患者82例（77.36％）；75 例（70.76％）患者有多次卒中史；86例（81.13％）HAP患者有一种以上的内源性危险因素。在外源性危险因素中，59例（55.66％）患者进行过气管插管或气管切开，21例（19.81％）患者使用过呼吸机，77例（72.64％）患者留置过胃管，93例（87.74％）患者存在吞咽功能障碍，67例（63.21％）患者存在不同程度的意识障碍，88例（83.02％）患者为重型卒中，38例（35.85％）患者有深静脉置管史。脑卒中患者HAP危险因素见表1。

表1 脑卒中患者HAP危险因素

2.4 HAP患者病原菌的分布106例HAP患者中65例检出病原菌共127株，以革兰氏阴性杆菌为主，占72.44％（92/127），革兰氏阳性球菌16.54％（21/127），真菌占11.02％（14/127）。见表2。

表2 HAP病原菌分布及构成比

2.5 体外药敏试验药敏试验显示多重耐药革兰氏阴性杆菌为73株，占79.35％，其中肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和阴沟肠杆菌等48例耐药菌株只对亚胺培南、美洛培南敏感。

2.6 HAP患者住院时间和预后分析106例脑卒中HAP患者住院时间为17～43d，平均（24.36±6.51）d，同期非HAP脑卒中患者平均住院时间为（14.22±4.25）d，HAP患者住院时间较非HAP脑卒中患者明显延长（t＝21.57，P＜0.01）。106例HAP患者死亡23例，病死率为21.70％，同期脑卒中患者病死率为3.38％（31/918），占总死亡人数的74.19％。机械通气相关肺炎患者病死率为64.71％（11/17），占HAP患者死亡人数的47.83％。

3 讨论

医院内获得性肺炎（hospital－acquired pneumonia，HAP）是我国第一位的院内感染，占各部位院内感染构成比的30％左右，发病率为2.33％［2］。我院HAP的发病率为2.27％，我科脑卒中患者HAP的发病率为11.55％，低于国内报道的21.2％～27.3％［3－4］。医院感染的构成比为53.85％，高于我国医院感染监控网30.4％［5］，这与脑卒中患者存在多种内源性危险因素，如年龄大、基础疾病多、多数患者有多次卒中史、长期卧床、合并低蛋白血症、吞咽功能障碍、存在误吸等有关。与屈新华等［6］报道的结果相似。尤其值得重视的是吞咽功能障碍，吞咽障碍与随之而来的误吸、咳痰困难与机体营养代谢失调等，易导致肺炎，国外文献报道脑卒中并发吞咽障碍者其肺炎发生率是无吞咽障碍者的3.17倍，存在误吸者高达11.56倍，而并发肺部感染的脑卒中患者30d内的病死率是无感染者的2.99倍［7］。各种介入操作包括气管插管、气管切开，深静脉置管等有增多趋势，也是造成本组HAP感染的另一主要原因，与国外文献报道一致。2003年Prass等［8］描述了卒中诱导的免疫抑制综合征（stroke－induced immunodepression syndrome，SIDS），经卒中动物模型证实交感神经过度兴奋抑制免疫反应是卒中后肺炎的本质，卒中引起的误吸和卒中诱发的免疫抑制之间的有害结合显著增高了肺部感染的易感性。VAP是医院内获得性肺炎最常见的类型之一，接受机械通气治疗的患者中VAP发生率高，VAP的发生除于气管插管损伤气道黏膜，使细菌易于在受损部位定殖外，与机械通气导致肺损伤、机械通气时病原微生物易定植及侵入呼吸道有关。文献报道HAP中VAP的发生率及病死率均很高［9］，本组HAP患者中有17例为机械通气相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），占总HAP的16.04％，与重型脑卒中患者往往需要接受机械通气治疗有关，VAP病死率高达43.24％，预防VAP的发生意义重大。

HAP的病原菌多为内源性菌、院内耐药菌或混合菌株。据国内外报道，HAP的病原菌以需氧革兰氏阴性杆菌占首位（52％～63％），最常见的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌、鲍氏不动杆菌等；革兰氏阳性球菌中主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属等；真菌感染占HAP的5％～7％，主要为曲霉菌、念珠菌属、新型隐球菌、毛霉菌等是常见的病原菌。本资料HAP的病原菌与文献报道基本相符，需氧革兰氏阴性杆菌占72.44％，主要为肺炎克雷伯菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌。细菌耐药性是HAP治疗效果差，预后差的主要原因。本研究结论提示，HAP可供选择的抗生素十分有限，细菌对红霉素、青霉素高度耐药，不能作为院内感染的预防用药，三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素，耐药率高达50％以上。头孢派酮对革兰氏阴性杆菌的耐药率达46.66％，但加入β－内酰胺酶抑制剂舒巴坦后耐药率明显下降，说明β－内酰胺酶仍是细菌耐药的主要原因。万古霉素、亚胺培南、美洛培南是治疗耐药菌感染的强效药物。由于亚胺培南的大量使用，使另一条件致病菌嗜麦芽窄食单胞菌感染增多，该细菌为院内感染棘手的问题，对绝大多数抗生素天然耐药。在HAP的治疗中强调及早开始经验性抗生素治疗，药物选择除参考指南外，应结合本院耐药监测资料，选择敏感抗生素。

本组HAP的卒中患者住院时间延长，医疗费用增加，预后差，病死率高达21.7％。所以积极预防HAP的发生意义重大。在HAP的预防中强调口腔护理，尽可能采用肠内营养以保持胃肠黏膜功能，采取半卧位，对留置鼻胃插管患者经常注意校正胃管位置。并调整喂食量和速度以避免反流，推荐经口气管插管以避免经鼻插管对副鼻窦引流的不利影响，以减少口咽部和胃肠道细菌定植与吸入［10］；减少和避免外源性感染；积极治疗休克及低氧血症。

［1］中华医学会呼吸病学会.医院获得性支气管－肺感染诊断标准（试行方案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1990，13：372.

［2］何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治［J］.中华全科医师杂志，2006，5（10）：587－589.

［3］吴芳玲，黄冬雅.急性脑卒中并发肺部感染分析［J］.中国实用内科学杂志，2005，25（7）：619－620.

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［5］吴安华，任南，文细毛，等.全国医院感染监控网1998～1999年监测资料分析［J］.中华医院感染学杂志，2000，10（6）：401－403.

［6］屈新华，王玮.急性脑梗死合并肺部感染30例临床分析及防治［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：41－42.

［7］欧宗兴.脑卒中患者医院获得性肺炎的危险因素及其预防［J］.中国热带医学，2005，5（4）：892－893.

［8］Prass K，Meisel C，Hoflich C，et al.Stroke－induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1－like immunostimulation［J］.J Exp Med，2003，198：725－736.

［9］崔得健.术后肺炎及其防治［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25：42－44.

［10］柏宏坚，何礼贤，瞿介明，等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎发病的影响［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23：472－474.