青年缺血性脑卒中血管影像学分析

方 凯 吕祥兄

杭州萧山医院神经内科 杭州 311201

近年来,国内外关于青年卒中的报道逐渐增多,发病率有逐渐增加的趋势。我院2003-10～2008-10共为52例15～45岁缺血性脑卒中病人行全脑血管造影,现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组52例,男36例,女16例,年龄15～ 45岁,平均24.8岁。15～30岁20例(38.5%)。全部病例符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准并经头CT/MRI确诊。

1.2 临床表现 脑梗死30例,短暂脑缺血发作22例,有颈内动脉供血区功能障碍的症状和体征者32例,椎基底动脉供血区功能障碍15例,多个供血区功能障碍5例。

1.3 全脑血管造影前已知的脑血管病危险因素 52例病人中,高血压18例,糖尿病4例,抽烟19例,高血脂8例,头外伤史1例,心房纤颤3例,无明确危险因素15例。

1.4 头CT/MRI 基底节区梗死(包括单侧和双侧)38例,放射冠区梗死 12例,脑叶梗死 8例,分水岭区梗死5例,丘脑梗死4例,小脑梗死2例,脑干梗死 10例。共有缺血病灶76处。单发病灶32例,多发病灶20例。腔隙性梗死灶44处,片状梗死灶20处,大面积梗死灶12处 。

1.5 全脑血管造影 显示颅外大动脉动脉粥样硬化性狭窄或闭塞19例,颅内多发血管狭窄或闭塞16例,夹层动脉瘤1例,烟雾病1例,Takayasu大动脉炎伴锁骨下动脉盗血1例,先天性左侧颈总动脉缺如1例,未见异常13例。

1.6 治疗及预后 入院后根据病人发病时间、头CT/MRI表现、临床表现,给予动脉或静脉溶栓治疗,常规抗血小板,控制血压、血糖,积极预防处理各种并发症治疗。急性期死亡1例,为完全性大脑中动脉闭塞,脑疝形成死亡。遗留较重神经功能缺损2例,其中1例为基底动脉远端闭塞,1例为一侧椎动脉闭塞,侧支循环不充分。遗留轻微神经功能缺损8例,神经功能完全恢复41例。

2 讨论

传统缺血性脑血管病的诊治:脑血管病事件、头CT、MRI检查、药物治疗。现代缺血性脑血管病的诊治:明确病因,针对病因的综合治疗。

5%～10%的缺血性卒中发生于＜50岁的病人,其中大部分病例卒中的原因是由于动脉粥样硬化,有30%的病人无法确定病因[1]。

我国35～45岁青年卒中发病率男性为(18～142)/10万,女性为(23～95)/10万[2]。Lanzino等[3]分析了155例中青年缺血性卒中的病因,认为早发性动脉粥样硬化是最主要的病因。高血压、心脏病、糖尿病是年轻成人卒中的危险因素,其他的危险因素还包括抽烟和过度饮酒[4]。本组病人中有明确高血压史18例,占34.6%。高脂血症、糖尿病是缺血性脑卒中的早发动脉粥样硬化的促成因素。本组病人中大量长期抽烟者占青年36.7%。对上述病因引起的缺血性脑卒中病人行全脑血管造影显示,颅外段大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞19例,为单侧或双侧颈内动脉,单侧或双侧椎动脉开口或椎动脉V1段狭窄或闭塞。颅内多发血管狭窄或闭塞16例,为颈内动脉或椎动脉颅内段或基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉的主干或分支闭塞。

本组脑血管造影无异常13例。原因为自发再通前为大血管闭塞引起脑梗死,当侧支循环不足以保持灌注时血管再通,血管再通并不总能够改善病情或减少梗死面积。

动脉夹层分离、烟雾病(MMD)、Takayasu大动脉炎伴锁骨下动脉盗血、先天性颈动脉缺如等是青年脑梗死的独特致病因素。本组病例中上述原因均可以见到。本组烟雾病1例,MMD是一种少见的颅内血管慢性狭窄或闭塞性疾病。MMD是以双侧颈内动脉床突上段及大脑前动脉、大脑中动脉近段狭窄或闭塞,基底节区异常团块状新生血管形成或烟雾状血管形成为特征,是儿童、青少年卒中常见的病因。儿童常是因血管慢性闭塞而以缺血为主要临床表现,成人主要因新生血管或动脉瘤破裂出血为主要临床表现。有两个发病高峰年龄,分别是6～15岁、31～40岁[6]。

本组1例动脉夹层分离,位于颈内动脉颈段,与外伤有关。颈内动脉颈段是最常发生头颈部动脉夹层的部位。动脉夹层分离是已确定的卒中原因之一,20%的青年卒中是动脉夹层分离所致[7],主要见于35～50岁的中年人。动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞引起血流动力学损害而引起脑缺血,更常见的是血栓造成的远端栓塞。

本组1例Takayasu大动脉炎,该病是影响主动脉及其主要分支的一种慢性多发性非特异性大血管动脉炎,年轻人多见,尤其是女性[8]。颈总动脉及其分支经常受累。

年轻成人缺血性卒中病因复杂,临床应注意病因诊断。脑血管造影对检查血管形态异常有特异性,因此是青年缺血性卒中病因诊断的重要手段。

本组病例临床表现特点:(1)短暂脑缺血发作多见;(2)初次发病较多,复发少见;(3)单发灶多见;(4)侧支循环建立快,预后较好。治疗上应首先针对病因进行积极有效的个体化治疗,文献报道大多认为中青年卒中预后优于老年人,Leys等[9]统计发现中青年卒中后第1年的病死率为4.5%,卒中再发率为1.4%,第 2～3年的病死率为 1.6%,再发率为1.0%。主要死亡原因为脑疝和中枢性呼吸循环衰竭。

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