经椎弓根植骨结合Schanz钉治疗胸腰段椎体骨折脱位

韩 庆 司文腾 贾育新

1)河南内黄县第二人民医院 内黄 456300 2)郑州市骨科医院 郑州 450000

我院自2003-05～2007-07采用经后路椎弓根植骨结合Schanz钉内固定治疗16例胸腰段椎体骨折脱位患者,结果表明胸腰段椎体骨折脱位的后遗症明显减少,患椎高度恢复并维持满意,疗效可靠。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例,男 11例,女 5例;年龄 23～64岁,平均37.6岁。其中车祸伤 12例,坠落伤 4例;损伤节段为T112例,T124例,L16例,L24例。脊髓损伤按照Frankel分级:A级3例,B级3例,C级2例,D级3例。术前均行X线片及CT,部分行MRI检查。X线片显示患者均有骨折椎体的楔形改变,其中7例伴椎体脱位,术前患椎压缩程度为(42.7±9.2)%,后凸畸形 Cobb角为(25.9±6.2)°。椎管侵犯根据Wolter分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型 5例,Ⅲ型1例。根据X线片和CT可分为:屈曲压缩骨折12例,爆裂骨折4例。1例合并创伤性休克,3例合并肋骨骨折,1例合并头外伤,1例合并肾挫裂伤。

1.2 手术方法 患者全麻,俯卧于体位垫上,腹部悬空。依患椎为中心,后正中切口,依次切开,剥离椎旁肌,显露患椎及其上下邻椎椎板及关节突关节,找到邻椎的椎骨根,植入四枚Schanz钉,其中2枚双螺纹 Schanz钉(提拉钉)植于脱位椎之椎弓根,另2枚单螺纹Schanz钉植于远端椎之椎弓根。根据神经受压情况,决定是否行全椎板切除减压。如合并关节突绞锁,切除相应的关节突尖端解除绞锁。安装Schanz钉系统。进行适当撑开椎间隙,并提拉进行滑脱椎体的复位,连接长连接杆并挤压,使压缩的椎体前方恢复高度。锁紧Schanz钉系统,C型臂X线机透视,根据透视结果,必要时对Schanz钉进行相应的调整。探查椎管前方,进一步解除压迫。确定患椎椎弓根,用三棱锥及椎弓根探子通过伤椎椎弓根进入椎体前中部,并将椎弓根孔扩大到6 mm以上,用改进的注射器植入自体或异体颗粒状松质骨,并压实。在椎体内植骨的同时,进行横突间植骨,植骨量要充足,以保证植骨融合。术后卧床2～3周,进行背肌锻炼,腰围保护3～6个月。

2 结果

本组16例患者,术中均无并发症出现。通过测量术后X片,7例患者脱位椎体均完全复位,椎体前缘高度平均恢复90%,术后患椎压缩程度为(5.3±4.1)%,后凸畸形 Cobb角为(5.9±3.2)°。术后随访 6～36个月,平均18个月,神经功能按Frankel分级:A级2例,B级1例,C级0例,D级0例;神经功能部分恢复3例,完全恢复5例。随访期内本组无断钉、断棒、螺钉松动等并发症,无明显椎体再压缩。

3 讨论

胸腰椎骨折手术治疗首先是恢复伤椎的高度,维持脊柱的正常序列,同时必须恢复受损椎管的管径,解除脊髓神经受压,最后通过内固定重建脊柱的稳定性,增加损伤恢复率[1]。目前主要方法是畸形矫正、固定,对受压神经结构彻底减压。胸腰段脊椎骨折脱位的治疗应根据骨折脱位的具体情况,采用不同的复位技术。对于单纯的轴向撑开力,不能达到解剖复位 。Schanz钉利用矢状位上的旋转,可使骨折椎前方压缩的椎体顺利复位,通过旋转套筒,提拉复位脱位椎体,操作非常方便,复位作用强大,创伤小,对椎管内干扰少。Schanz钉内固定系统具有较完备的内固定器械,植入物为短节段内固定系统,精制小巧,螺钉夹头呈半圆面接触,可实现脊柱矢状面角度的矫形,恢复正常生理曲度。上下螺钉间距可任意调节而利于恢复椎体高度。棒可根据后路骨结构任意剪取,任意放置于钉的内外侧,既不影响稳定性,也不影响植骨。短节段椎弓根固定节段少,手术操作简单,可控制脊柱的三维复合结构而提供坚强的内固定。但是由于其应力集中于上下椎弓根间,负荷大部分通过椎弓根螺钉、钉骨界面,容易出现应力疲劳,导致内固定器械固定失败。内固定的使用对脊柱的早期稳定起到很好的作用,而对于患椎,骨折后骨量丢失,撑开后成为空壳结构,内部只有纤维组织填充,同时患椎相邻椎间盘的破坏,丧失了前中柱结构的完整性,因此对患椎的撑开和维持是暂时的[2]。如患椎没有形成骨性愈合,复位后的椎体易再次出现塌陷压缩,Cobb角度矫正丢失,内固定断钉、松动等并发症。通过患椎椎弓根置入充分的骨量[3],可增加椎体抗压强度,提高患椎的复位程度,恢复脊柱前中柱的支撑力,解决三柱同时稳定,可防止椎体塌陷及脊柱后凸矫正角度的丢失,内固定断钉、松动以及拔除,继发性腰椎不稳、椎管狭窄等并发症。

越来越多的临床直接或间接证据证明:骨折复位后椎体前柱稳定性的重建越来越重要[4]。脊柱的稳定性其前中柱占有80%的作用,后柱仅占20%左右[5]。影响脊柱前柱稳定性的主要因素有椎体内“空壳”现象及相邻椎间盘损伤两种。经患椎椎弓根植骨、骨水泥或其他替代骨产品进行对患椎的“空壳”的填充[6-7],使其获得足够的抗压强度,恢复充分的椎体高度,重建前中柱的稳定性,避免出现轴向剪切力,减少椎弓根钉内固定失败的力学因素。患椎临近椎间盘的完整性是维持骨折稳定性的一个重要因素,相邻椎间隙、椎间盘损伤也可以导致脊柱前中柱不稳定,并带来内固定失败和取钉术后角度丢失。

通过本组病例发现,使用Schanz钉可重建后路的稳定,有效复位患椎的脱位,同时进行患椎的植骨,随访6～36个月,患者神经功能恢复良好,无断钉、断棒、螺钉松动等并发症,无患椎高度的丢失,无明显后凸畸形发生。

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