64层螺旋CT在冠心病诊断中的价值

高智耀，马立青，高 峰，刘兆英，高 慧，马小川，刘卫生，常文雄

（延安大学附属医院，陕西 延安 716000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是临床上常见的、危害性大的一种心血管疾病，早期诊断和合理防治在现实中显得极为重要。诊断冠心病的“金标准”-经皮冠状动脉血管造影术（CAG）是一项有创性的检查，需住院观察，但受医院条件限制，费用高，故寻找一种无创、方便、安全的冠脉影像技术是非常有意义的。多层螺旋CT（Multislice spiral computed tomograph，MSCT）又称超高速CT（ultrfast CT，UF-CT），是由美国Douglas boyd博士于1983年首先开发并应用于临床的新型医学成像设备，是CT的一种特殊类型。而64层螺旋CT是新一代的多层螺旋CT，采用高毫安输出球管，螺旋扫描速度更快，较常规CT提高数十倍，通过回顾性心电门控数据采集和单、双或多扇区图像重建算法，消除了移动伪影，有着较强的时间分辨力、密度分辨力和空间分辨力，因而可清楚地显示心脏及冠状动脉的解剖结构，动态观察室壁运动，又可定量评价心功能及心肌、冠状动脉血流灌注，在冠心病的诊断中有重要价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2008年6月在延安大学附属医院行64层螺旋CT检查及冠脉造影的患者共156例，男98例，女58例，年龄33-81岁，有典型或不典型的心绞痛症状，心电图示窦性心律，无早搏且心室率小于70次/min，有ST-T段改变，其中运动平板实验阳性者59例，冠心病搭桥术（CABG）后7例及介入治疗术（PCI）后31例。

1.2 方法

1.2.1 64层螺旋CT检查法 采用德国西门子Sensation 64螺旋CT扫描机，扫描参数为120KV、850mAs，准值0.6mm，螺距0.6mm，重建间隔0.4mm。先对患者进行呼吸练习，并嘱其在扫描时屏气；扫描自气管分叉到心底部，对于搭桥术后的病例适当加长对颈部的扫描范围。采用心电门控触发，以保证所有图像均在一次屏气时于舒张期同一点上采集，需20-40次心搏，依患者心律不同而有所变化。平扫结束后，将非离子型造影剂碘普罗胺（商品名称：优维显）自肘静脉注入，流速6ml◦min-1，整个扫描造影剂总量为1.5ml◦kg-1，注射造影剂后至扫描开始延迟时间为个体化，整个扫描过程中根据患者基础心率要求屏气持续时间15-20s左右。图像后处理：利用图像处理工作站重建出冠状动脉三维图像，此种工作站与CT机直接相连，接收到原始扫描数据，图像清晰可靠。三维重建方法主要有：（1）表面阴影成像（Shade surface display，SSD）；（2）最大密度投影法（Maximun intensity projection，MIP）；（3）冠、矢状面多平面重组（MPR），多层面或曲面重组法（Curred planar reformat，CPR）；（4）薄层及整体容积再现重组（VR），血管分析软件（VESSEL VIEWING）。本组患者均用上述方法，重建图像由两位不知CAG结果的医师进行分析和重建，结果与造影狭窄的程度进行分类比较。64层螺旋CT对冠心病的诊断标准，Ⅰ级：正常，无冠状动脉狭窄；Ⅱ级：轻度狭窄，＜30％；Ⅲ级：中度狭窄，狭窄介于30％-50％；Ⅳ级：重度狭窄，狭窄介于50％-90％；Ⅴ级：次全堵塞，狭窄＞90％；Ⅵ级：完全闭塞，管腔无血流通过。

1.2.2 冠状动脉造影法 采用Judikins法行常规操作选择性冠状动脉造影，冠状动脉造影片均经过至少两位有经验的医生阅片，他们阅片前均不知64层螺旋CT检查结果。冠脉狭窄的百分比分为以下5类：（1）正常无狭窄；（2）1％-49％（管腔不规则）；（3）50％-74％；（4）75％-99％；（5）100％（完全闭塞）。

1.3 统计学方法 根据解剖标志，把156例患者的冠脉分成左主干（LM）、左前降支（LAD）、右冠脉（RCA）及左回旋支（LCX）各近、中、远段，对LM及LAD、RCA、LCX的近、中、远共1 580段血管进行分析，将64层螺旋CT检查结果同冠脉造影结果进行对比，以冠脉造影结果作为标准，用统计学方法计算64层螺旋CT判断各分支血管狭窄的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。并将各值之间做x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

近段血管的灵敏度、特异度、准确度均很高，如LM近段的灵敏度为99％、特异度为98％、准确度为97％，阳性预测值为67％、阴性预测值为100％。远段血管的灵敏度、特异度、准确度均很低，如LAD远段的灵敏度为45％、特异度为82％、准确度为75％、阳性预测值为56％、阴性预测值为81％。近段和远段血管64层螺旋CT检查结果差异有统计学意义（P＜0.05）。对斑块的脂核和钙化的显示较好，根据斑块的CT密度值可大致（正确评估）判断斑块性质（类型）。156例患者64层螺旋CT检查与冠脉造影各项参数比较见表1。

表1 156例患者64层螺旋CT检查结果与冠脉造影结果的各项统计参数比较（％）

3 讨论

64层螺旋CT冠状动脉造影及其三维重建技术检查冠状动脉狭窄，具有较高的灵敏度、特异度及准确度，已成为冠脉狭窄的初步筛选诊断及随诊的检查方法，有着较大的临床价值。与冠状动脉造影相比，64层螺旋CT安全、无创痛苦小、可靠、方便快捷、在门诊可实施、经济，费用是插管法冠状动脉造影的1/4-1/2，患者及医护人员接受X线辐射少，对大血管重建有取代常规血管造影之趋势［1］。

首先，它可用于冠心病的筛选诊断。64层螺旋CT增强扫描检查冠状动脉狭窄，能提供比较先进的三维立体图像，由于增强后其内密度明显高于其周围组织及心肌密度，结合心肌及搭桥血管的血流灌注检查，为三维重建提供了可能性。电脑序列扫描评估心功能，则有助于获得全面的诊断信息，其在冠心病治疗前后诊断中有较大的潜力，对于冠心病搭桥术后及介入治疗术后疗效随访则有很高的诊断价值。但对于冠状动脉远端，由于其管径细小且扫描至此时造影剂浓度下降，重建效果不如近段，远段病变程度常被夸大或因不能重建而难以发现。本结果表明：64层螺旋CT判断主干病变的灵敏度、特异度及准确度均很高，因主干比较粗大，显影比较清晰。其次，各分支血管的统计参数普遍较高，基本均在83％以上，与国外对冠状动脉三维重建和CAG的比较结果相近［2］；以导管法造影作参照，对于直径≥1.5mm冠状动脉的阶段，64层螺旋CT显示冠状动脉狭窄（＞50％）的灵敏度为83％-87％，特异度为91％-97％，阳性预测值为68％-82％，阴性预测值为95％-98％，本研究中近、中段64层CT检测冠状动脉狭窄的准确度为97.3％，与文献报道相符［3］。本研究中右冠脉各参数均较左前降支高，回旋支相对较差，表明64层螺旋CT对右冠脉病变诊断的符合率较高，与国外的报道有些差异［4］。各分支血管的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值也都呈“近段＞中段＞远段”的趋势，近段和远段差异有统计学意义（P＜0.05），说明64层螺旋CT对近段各血管狭窄诊断的符合率较高，远段相对较差，这也符合冠脉的解剖及显影特点，越是远段的血管显影越不清楚，时间和空间分辨率在降低，这和国外的报道有相似之处［5］。从本结果还可以看出，LAD及LCX远段的灵敏度、阳性预测值很低，小于65％，说明64层螺旋CT对这两支血管远离病变的误诊率及漏诊率较高，其原因主要与扫描开始的延迟时间的掌握及循环时间的测量有关，因造影剂随血流循环到管腔远段显影不佳，医师的经验也很重要。尽管所有患者在检查过程中都能屏气20s，但有一些患者屏气过程中用鼻子轻轻呼吸而影响图像的效果。另外扫描至远段时，冠状静脉已经显影，其与冠状动脉的鉴别也是重建的难题。因此，64层螺旋CT对于冠状动脉造影示不规则的血管价值如何，尚待进一步研究。对于冠状动脉近段（约60mm以内），64层螺旋CT三维重建的可靠性较大。本次大样本的临床应用研究表明，显示有临床意义的冠状动脉狭窄（＞50％）的准确性很高，基本能够满足冠心病初步诊断的需要，有助于治疗方案的制定；64层螺旋CT对冠状动脉狭窄（＞50％）阴性预测值很高，有助于避免正常或不需介入治疗（指无临床意义的冠状动脉狭窄）的病人做有创性的导管法造影检查，基本能够满足冠心病介入治疗筛选的需要；同时可以显示冠状动脉主干及其主要分支血管近端的斑块，对斑块的脂核和钙化的显示较好。根据斑块的CT密度值可大致（正确评估）判断斑块性质（类型），进而指导冠心病危险分级和临床治疗，因为冠状动脉不稳定斑块破裂并诱发血栓形成是发生急性冠脉综合征的关键机制。对于冠心病搭桥术后及介入治疗术后疗效随访则有很高的诊断价值，所以它已初步用于冠心病介入治疗术后的随访。通过多种图像后处理技术，CT能较好地显示冠状动脉支架的位置和形态学特征。本组中31例病人共59枚支架的CT随访结果与插管法造影对照研究显示，CT诊断支架完全闭塞的敏感度和特异度分别为80％和90％，CT诊断支架再狭窄（≥50％），包括支架完全闭塞的敏感度和特异度分别为50％和89％，与文献报告相符［6］。

冠状动脉三维重建主要受管径小、心脏搏动、心律不齐、呼吸、体重、造影剂总量及流率等影响效果，因而应尽量减少或控制这些干扰因素。因此，64层螺旋CT在诊断冠心病方面与CAG相比仍有一定的局限性，与导管法造影相比空间分辨力较低，而且对冠状动脉细小分支的显示不理想，时间分辨力也较低，如心律失常和心率过快，使冠状动脉图像质量下降，冠状动脉钙化越重，CT评价越困难，冠状动脉内支架、搭桥术所使用的金属夹和胸骨的金属缝线以及心脏起搏器的金属导线等产生的伪影也会影响冠状动脉CT图像的质量。

［1］Lu B，Dai RP，Zhuang N，etal.Noninvasive assessment off coronary artery bypass graft patency and fiow characteristics by electronbeam tomography［J］.JInvasive Cardiol，2002，14（1）∶19-24.

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［3］Probst C，Kovacs A，Schmitz C.Quantification of coronary artery stenosis with 64-slice MSCT in patients before CABG surgery：comparision to standar invasive coronary angiography［J］.Heart Surg Forum，2007，8（1）∶42-46.

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［6］Cademartiri F，Marano R，Runza G，etal.Non-invasive assessment of coronary atery stent patency with multislice CT：Preliminary experience［J］.Radiol Med，2005，109∶500.