恶性滋养细胞肿瘤脑转移的临床特点与疗效分析

赵 虎 黄冬梅 王武亮 张 庆 邓克红

郑州大学第二附属医院妇产科 郑州 450014

国内报道恶性滋养细胞肿瘤脑转移的发病率7.4%～17.7%,一旦发生脑转移,说明患者高危、难治,病情十分凶险,是导致患者死亡的主要原因之一。目前对于发生脑转移患者的治疗仍存在不同的观点[1-2]。我们回顾性分析了我院1978-12～2009-12收治的恶性滋养细胞肿瘤脑转移患者49例,对其临床表现、诊断、治疗、疗效和预后相关因素进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院1978-12～2009-12共收治恶性滋养细胞肿瘤患者629例,脑转移患者49例,发生率为7.79%。其中,侵蚀性葡萄胎392例,脑转移7例,发生率1.78%;绒癌237例,脑转移42例,发生率 17.72%。年龄 19～54岁,25例末次妊娠性质为葡萄胎,8例继发于流产,5例继发于中期妊娠引产后,11例继发于足月妊娠分娩后。末次妊娠至脑转移发生时间最短3个月,最长92个月,平均21个月。

1.2 临床表现和诊断 出现头痛37例,呕吐30例,抽搐27例,昏迷21例,偏瘫15例,失语10例,视物不清8例。患者常具有2种或2种以上神经系统症状。11例患者经多次连续CT或M RI检查,最终确诊为脑转移(瘤栓期);32例患者经1次CT或M RI检查发现有脑转移(脑瘤期);6例患者入院时即出现脑疝症状未及抢救而死亡(脑疝期)。

1.3 发生脑转移前曾行治疗情况 22例患者诊断为脑转移前在院外曾接受过1～3个疗程的化疗;21例患者诊断为脑转移前未曾接受过任何化疗;6例患者诊断为脑转移前曾接受过4个或4个以上疗程化疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 全身化疗:39例患者均接受了多药联合方案正规化疗3～17个疗程,平均7.1个疗程。其余10例患者因病情危重,未行化疗或仅化疗1个疗程即出现脑疝而死亡,化疗方案:以氟尿嘧啶为主的联合化疗、EMA/CO方案(甲氨蝶呤、依托泊苷、放线菌素D/长春新碱及环磷酰胺)和 VCM 方案(卡铂、长春新碱和甲氨蝶呤)。

1.4.2 局部化疗:39例患者接受了3个疗程以上正规化疗,在全身化疗的同时,其中32例进行了蛛网膜下腔穿刺鞘内注射甲氨蝶呤,连用5 d为1疗程,每次10～15 mg,平均2.8个疗程。

1.4.3 手术治疗:共23例患者接受了不同形式的手术治疗。其中因肺转移灶行肺叶切除术7例;因耐药性脑转移灶行脑转移灶切除手术2例;因脑转移瘤并发颅内压急剧升高濒临脑疝形成而急诊开颅降压及出血病灶清除手术7例;因子宫内病灶巨大行子宫次广泛切除7例。

2 结果

2.1 临床疗效 39例行正规化疗患者中,20例完全缓解,13例部分缓解后自动带瘤出院,6例患者病情进展死亡。化疗后的缓解率84.62%(33/39)。所有49例脑转移患者,共获缓解33例,死亡16例,总的缓解率67.35%(33/49)。

2.2 预后及影响因素 21例诊断为脑转移时未曾接受过化疗的患者中,10例完全缓解,7例部分缓解,4例死亡,缓解率80.95%(17/21);22例曾接受化疗的患者中,10例完全缓解,6例部分缓解,6例死亡,缓解率72.73%(16/22);4例化疗耐药患者全部死亡。

3 讨论

恶性滋养细胞肿瘤脑转移的发展过程可分为3个阶段,即瘤栓期、脑瘤期与脑疝期。晚期脑转移患者往往由于典型的临床症状及相应的阳性辅助检查结果,诊断并不困难,但早期脑转移则由于常常为一过性症状易被忽视,且同时也很难获得相应的阳性检查结果,故诊断比较困难,而早期诊断与预后密切相关,直接影响临床转归。早期症状大多数有头痛、恶心、呕吐、头晕伴一过性视物不清或一侧肢体麻木,少数有复视、一侧视野缩小,均在短时间内自然缓解。本组资料中,瘤栓期、脑瘤期与脑疝期诊断的患者病死率分别为9.1%(1/11)、28.1%(9/32)和100%(6/6),表明脑转移早期(瘤栓期)治疗效果和预后最好。因此,重视脑转移前驱期(瘤栓期)症状极为重要,如患者出现以上一过性症状,应进行详细检查和密切观察,若同时发现有相应的一过性阳性体征,要高度怀疑为脑转移,必要时行连续多次CT和MRI检查可早期发现颅内转移灶,对早期诊断有很大帮助[3]。

多药联合全身化疗兼顾局部化疗加应急措施仍是治疗脑转移的主要手段。如果颅内压持续进行性增高危及患者生命,应迅速给药对症处理,采取有效方法迅速降颅压,在化疗的同时给以脱水降颅压以及开颅手术等紧急手术至关重要。由于脑转移几乎全部继发于肺转移,而且还常常合并肠道、肝、肾和盆腔等其他脏器转移[4],故化疗应采取多药联合全身化疗兼顾局部的化疗方法,鞘内给药可明显增加脑内药物浓度,提高脑转移患者的治疗效果。

[1]Behtash N,Behnamfar F,Hamedi B,et al.Term delivery following successful treatment of choriocarcinoma with brain metastases,a case report and review of literature[J].Arch Gynecol Obstet,2009,279(4):579-581.

[2]Crawford RF,Newlands ES,Rustin GJS,et al.Gestational trophoblastic disease with liver metastases:the Charing Cross ex perience[J].Br J Obstet Gynecol,1997,104:105-109.

[3]黄冬梅,王武亮,郑英,等.35例恶性滋养细胞肿瘤脑转移的临床转归[J].实用妇产科杂志,2005,21(5):290-292.

[4]Jones WB,Cardinale C,Lewis JH.Management of high-risk gestational trophoblastic disease.The memo rial hospital experience[J].Int J Gy necol Cancer,1997,7:27-33.