大剂量甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗手足口病并脑炎36例临床观察

郭继伟

河南太康县人民医院儿科 太康 461400

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是一种常见的多种肠道病毒引起的急性传染病,大多数愈后良好,少数可并发严重的中枢神经系统损害,主要为脑炎型、脑膜炎型、脑脊髓炎型,其中以脑炎型更多见,如未能及时治疗,病情进展迅速,病死率极高。现将我院2010-03～2011-04应用大剂量甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗手足口病并脑炎36例临床治疗效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例HFMD并脑炎患儿均符合国家卫生部《肠道病毒(EV71)感染诊疗指南》和《褚福棠实用儿科学》病毒性脑炎的诊断标准[1]。36例患儿均处于脑炎期,无心血管功能衰竭。其中男20例,女16例,发病年龄8个月～5岁,其中8个月～1岁1例,1～2岁10例,2～3岁16例,3～4岁8例,4～5岁1例。所有病例均有典型的手、足皮疹或疱疹症状,均有口腔黏膜疱疹,同时20例伴有臀部皮疹,18例伴口腔溃疡。发热33例,体温38.0～40.5℃,其中＜39.0℃6例,39.0～40.0℃26例,40～40.5℃1例。体温正常3例。均有纳差。神经系统症状及体征:均有精神差,易惊或惊跳32例,呕吐16例,头痛6例,震颤、四肢抖动32例,下肢无力12例,嗜睡6例,抽搐1例,前囟饱满3例,脑膜刺激征3例,双膝反射亢进20例。循环系统表现,四肢末梢均无发凉,血压均正常。

1.2 实验室检查 血常规:外周血白细胞总数增高20例(11.2～22.6×109个/L),降低5例(＜4.0×109个/L),中性粒细胞升高30例,血小板正常。C反应蛋白(CRP)升高6例。血糖升高22例,波动于6.1～10.6 mmol/L。血肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高26例,谷丙转氨酶10例,均＜80U/L,尿素氮正常。脑积液检查26例,其中白细胞计数升高12例(15～170×106个/L)以淋巴细胞为主,蛋白、糖及氯化物均正常。心电图检查36例,正常28例,窦性心动过速8例。脑电图检查25例,轻度异常8例,中度异常10例,均为慢波改变,7例正常。头部核磁共振检查36例,正常24例,异常12例,病变主要在脑干部位或双侧脑室后角旁等部位。

1.3 治疗方法 所有患儿出现神经系统症状后立即给予严密监护,观察1次/15 min,在常规使用利巴韦林10～15 mg/(kg◦d),用5 d,20%甘露醇1～2 g/(kg◦次),1次/4～6 h,呋塞米1～2 mg/(kg◦次),静脉推注,1次/6～8 h,一般应用24～48 h。及时对症治疗的基础上,使用大剂量甲泼尼龙20～30 mg/(kg◦d),用3 d,联合应用丙种球蛋白400 mg/(kg◦d),用5 d。待病情稳定后,延长甘露醇间隔时间及用量。

1.4 转归 36例经积极治疗后,体温恢复正常,退热时间＜3 d 5例,3～7 d 29例,＞7 d 2例,皮疹1周左右逐渐消退,神经系统症状消失,无1例进展至神经源性肺水肿、肺出血,无呼吸机应用病例。住院时间8～16 d,34例患儿临床治愈出院,2例好转家属要求出院。出院后随诊1个月均未出现神经系统后遗症。

2 讨论

手足口病(HFMD)是由20多种肠道病毒引起的常见传染病,尤以Cox16型及EV71型最为常见。近年来报道由EV71引起的易导致严重的并发症,如急性迟缓性瘫痪、脑炎、无菌性脑膜炎、心肌炎等,发病机制可能与病毒的直接损伤和免疫性损伤有关[2]。神经系统并发症可导致患儿较高的病死率[3]。HFMD在出现神经系统症状后,病情进展快,在2～36 h内易发展为神经源性肺水肿[4]。临床上常分为四期:皮疹期、脑炎期、心血管功能衰竭期、恢复期。如何阻止病情第2期向第3期进展已成为临床医生治疗重症HFMD的关键。

本组资料36例患儿均处于脑炎期,其中3岁以下27例(75%),所有患儿均有发热、皮疹,神经系统症状表现为:精神差、易惊或惊跳、震颤、四肢抖动、呕吐、肌无力等,部分出现嗜睡,抽搐少见。阳性体征少。外周血白细胞总数升高20例(55.6%),中性粒细胞升高30例(83.3%),血糖升高22例(61.1%),提高与患儿病情危重,处于应激状态有关。血肌酸激酶同工酶(CK-MB)26例(72.2%)升高,而心电图正常28例(77.8%),异常8例(22.5%),仅表现为窦性心动过速,提示易出现心肌损害。脑脊液检查结果符合病毒性脑炎的改变。颅M RI检查12例(33.3%)提示病变部位以脑干多见。病情早期行颅MRI检查对临床诊断和判断预后有重要意义。

临床对手足口病并脑炎的治疗,严密监护生命体征,常规抗病毒,积极快速降颅压及对症治疗,大剂量甲泼尼龙和人丙种球蛋白的应用占有重要地位。HFMD儿存在在细胞免疫功能降低,体液免疫功能亢进[5],以及并发脑炎的发病机制均为甲泼尼龙和人丙种球蛋白提供了理论依据。甲泼尼龙冲击治疗的机制可能有以下几个方面:(1)强烈的非特异性免疫抑制作用。大剂量甲泼尼龙冲击治疗后血药浓度可高达5 mg/L,比口服泼尼松的血药浓度高250倍,而且脑组织内也可在短时间内达到高浓度。对中枢神经系统产生早期强烈的非特异性免疫抑制作用。(2)防止血中免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统的损害。(3)直接的神经生理作用。减轻急性脱髓鞘病变组织的炎症和水肿,较好地逆转神经传导阻滞,减轻脱髓鞘的程度,改善脱髓鞘区的神经功能。(4)降低受损脊髓中的脂质过氧化物的含量,减轻细胞膜和微血管的损伤[6]。静脉人丙种球蛋白因具有多种免疫调节,具有中和抗体的抗病毒作用,能早期有效阻止病毒在体内复制,刺激机体产生相应的抗病毒抗体,改善症状,减轻炎症损伤,加强机体修复。对于人丙种球蛋白不同剂量的应用,各家均有报道[6-7]。丙种球蛋白400 mg/(kg.d)是治疗手足口病并脑炎的有效方法之一。

对于手足口病并脑炎患儿,作者深深体会到治疗窗口应提前,凡存在以下高危因素:年龄≤3岁,持续发热,出现精神差、易惊、震颤、抖动、肢体无力、呕吐等中枢神经系统症状的,不必等待辅助检查结果,及时严密监护,积极降颅压,早期应用大剂量甲泼尼龙冲击疗法联合丙种球蛋白治疗等,是阻止病程由2期向3期转化的关键。本资料无1例患儿出现神经源性肺水肿、肺出血,疗效满意。因此,对于手足口病并脑炎,应早期发现,早期诊断,早期积极大剂量甲泼尼龙积极和丙种球蛋白等治疗措施是最大限度降低病死率的关键。

[1] 胡亚美,江载芳.褚福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:759-763.

[2] Huang MC,Wang SM,Hsu YW,et al.Long-term cognitive and motor deficits after enterovirus 71 brainstem encephalitis in children[J].Pediatrics,2006,118(6):1 542-1 547.

[3] Tan EL,Tan TM,Chow VT,et al.Inhibition of enterovirus 71 in vivus infected mice by RNA interference[J].Mol T her,2007,15(11):1 931-1 938.

[4] Wang JN,Yao CT,Yeh CN,et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71 infection[J].Pediatr Int,2006,48(3):250-256.

[5] 石海帆,陈益平,徐志伟,等.手足口病患儿外周血淋巴细胞亚群变化的临床研究[J].中国小儿急救医学,2010,17(1):48-49.

[6] 杨善志,都鹏飞.大剂量丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿手足口病合并神经系统损害疗效观察[J].中国小儿急救医学,2009,16(2):168-169.

[7] 逯广龙,任雪云,马本宽.不同剂量丙种球蛋白治疗重症手足口病的疗效观察[J].中国小儿急救医学,2010,17(3):274-275.