脑梗死早期筛检中D-二聚体护理监测及分析

王颖真

郑州市中心医院门诊办公室 郑州 450007

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后产生的一种特异性降解产物,是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的重要指标,对血栓性疾病的诊断、疗效判断具有临床意义[1]。我院护理组对早期怀疑脑梗死患者进行了D-二聚体监测并进行了回顾性分析,以其对以后急性脑梗死早期筛检提供帮助。具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院神经内科共接诊疑似早期脑梗死患者共91例,均为发病1周内的急性期患者;事后确诊为急性脑梗死患者57例。依此将确诊病例归为观察组57例,其余排除脑梗死的病例归为对照组34例。将观察组按照神经功能缺损程度评分情况又分为轻型组17例,中型组29例,重型组11例。观察组所有入选病例均符合1995年第4次全国脑血管病会议制定的诊断标准[2],并经头颅CT或MRI检查证实。神经功能缺损程度评分按照中国卒中量表[3]进行评定,最低评分为0分,满分45分,分数越高代表神经功能缺损越重;其中0～15分为轻型组,16～30分为中型组,31～45分为重型组。各组病例的性别构成、年龄比较经统计学分析,差异无统计学意义,具有可比性,可以比较。

排除标准:椎基底动脉系统闭塞引起的脑梗死,慢性阻塞性肺病、糖尿病、血液病、冠心病、肝硬化、缺血性和风湿性心脏病、先天性心脏病、心房纤颤、免疫系统疾病、恶性肿瘤、感染和其他严重内科疾患以及近期应用抗凝药物、女性有服用雌激素史者。

1.2 D-二聚体的测定方法

1.2.1 仪器及试剂:采用日本Sysmex公司的全自动凝血分析仪,型号:CA 1500。D-dimer PLUS试剂盒购自德国Dade behring Marburg公司(GMBH公司)。

1.2.2 操作步骤:①标本采集:就诊后行相关沟通,随即抽取肘上静脉血1.8 mL,用质量分数为3.8%的枸橼酸钠0.2 mL抗凝真空采血管抗凝;②标本保存:待测血浆可在室温中保存8 h或4℃保存4 d,若需长期保存,可置-20℃保存,检验时置37℃水温中快速复溶;③D-二聚体检测:用D-dimer PLUS试剂盒采用免疫比浊法检测。

1.3 统计学分析 根据临床观察资料特点,计量资料采用t检验,不符合正态分布用秩和检验;计数资料采用卡方检验或四格表的确切概率法。假设检验统一使用双侧检验。统计软件采用SPSS 17.0分析。

2 结果

观察组和对照组性别构成和年龄比较,经统计学分析,差异无统计学意异(P＞0.05);而D-二聚体含量观察组明显高于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组一般情况及D-二聚体含量比较

观察组3组间性别构成和年龄比较,经统计学分析,差异无统计学意义(P＞0.05);而D-二聚体含量依分型加重,明显升高(两两相比,P＜0.01)。见表2。

表2 观察组3组间一般情况及D-二聚体含量比较

3 讨论

凝血和纤溶机制启动后,纤维蛋白原在凝血酶的作用下释放出纤维蛋白肽A和纤维蛋白肽B,生成纤维蛋白单体;纤维蛋白单体在钙离子及XⅢ因子的作用下,形成交联纤维蛋白;交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性小肽就是D-二聚体[4],它是交联纤维蛋白降解的终末产物[5],在血浆中具有良好的稳定性。凝血和纤溶功能的平衡,是机体保持正常血流的基础,而血栓性疾病的发生却是这种平衡发生紊乱的结果[6],正常的血流中,D-二聚体含量维持在一个较低的水平。血浆中的D-二聚体水平直接反映着机体的凝血和纤溶状态,D-二聚体水平升高,表明机体处于高凝和继发性纤溶亢进状态[7]。

急性脑梗死是临床上最常见的脑血管病,它的发生、发展都和患者机体的凝血及纤溶活性异常紧密相关。在急性脑梗死发生早期,血栓刚刚形成,血液还处于高凝状态,体内纤溶继发性亢进,血中出现大量D-二聚体。有研究也证实D-二聚体水平升高是机体纤溶激活的分子标志物[8]。患者病情越重,血栓形成并阻塞脑部供血范围越广,血栓形成快而迅速,机体的高凝状态和继发性纤溶亢进也越强,D-二聚体含量处于较高水平。本次研究通过回顾我们发现,确诊急性脑梗死的病例,发病初期其D-二聚体水平明显高于排除了脑梗死情况的一过性脑缺血患者;且随着病情的加重,D-二聚体水平也相应升高[9-10]。这也和国内外大多数学者的研究相一致,比如Barber M等就曾经对急性脑梗死患者血浆中D-二聚体水平与梗死体积大小、神经功能缺损程度及预后进行相关分析后认为:急性脑梗死患者梗死体积的大小与血浆中D-二聚体升高水平、神经功能缺损程度及预后呈正相关[8]。

本次研究中排除了脑梗死情况的一过性脑缺血患者,对照组D-二聚体含量95%置信区间0.23～0.41 mg/L,轻型脑梗死D-二聚体含量95%置信区间0.97～1.84 mg/L,中型脑梗死1.93～2.62 mg/L,重型脑梗死2.68～4.18 mg/L,四者之间差异明显。因此我们对出现了神经系统症状和体征的疑似早期脑梗死病人可以这样认定:D-二聚体检测归入上面哪个组别,该患者出现该组所代表情况的可能性也就最大,在2组之间的两种情况皆有可能。D-二聚体水平还受肺栓塞、肾病、冠心病、肝硬化、糖尿病、肿瘤、血液病、免疫系统疾病和妊娠等的影响,如果在临床实践中能排除其他情况对D-二聚体水平的影响,结果将更为可靠。通过本次研究我们也应该看到,D-二聚体水平对急性脑梗死的诊断效果并不确切,各组之间有相互交叉的情况,D-二聚体水平升高只是诱发急性脑梗死且反映病情轻重的高危险因素,只能对病情的判断提高参考。在实际工作中,针对早期脑梗死的筛检,D-二聚体水平检测可以提供可靠的参考,如果排除了其他影响D-二聚体水平的情况,D-二聚体的高水平表达可以客观的反映出患急性脑梗死的高度可能性。然而,由于本次研究例数不多,统计分析后所取得的数据不一定确切,因此期待在以后的工作中有人对此进行高样本的研究。另外,由于干扰D-二聚体水平的因素也很多,从统计上怎么排除其他因素的干扰也是一个难题,需要以后加以研究。

[1] 霍梅,徐勇,叶素丹,等.血浆D-二聚体定量测定的临床应用[J].血栓与止血学,2001,7(1):39.

[2] 中华神经科学会,中华神经外科学会,各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29(6):379.

[3] 中华医学会神经病学分会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,26(6):381.

[4] 丛玉隆,王淑娟.今日临床检验学[M].北京:中国科学技术出版社,1997:110-112.

[5] 顾向明,杜国有,黄阶胜,等.免疫比浊法检验血浆D-二聚体在血栓形成性疾病中的意义[J].国际检验医学杂志,2007, 28(5):387-389.

[6] Greaves M.Coagulation abnormalities and cerebral infarction [J].Neurol Neurosurg Psychiat,1993,56:433-435.

[7] Jin L,Jin H,Zhang G,et al.Changes in coagulation and tissue plasminogen activator after the treatment of cerebral infarction with lumbrokinase[J].Clin Hemo rheol Microcirc,2000, 23(224):213-218.

[8] 王建中,蒋栋.三种血浆D-二聚体检测方法在血栓性疾病诊断中的应用[J].中华医学检验杂志,1997,20(3):169-171.

[9] 刘溯,王小光.D-二聚体检测对老年急性脑梗死的诊断价值[J].中华综合临床医学杂志,2004,6(6):62-63.

[10] 吴建峰.血浆D-二聚体在脑梗死患者病程进展中的意义[J].临床和实验医学杂志,2006,5(11):1 743.

[11] Barber M,Langhorne P,Rumley A,et al.Hemostatic function and progressing ischemic stroke:D-dimer predicts early clinical progression[J].Stroke,2004,35(6):1 421-1 425.