高血压脑出血颅内血肿微创穿刺引流后的护理

李红艳

河南内乡县人民医院 内乡 474350

高血压脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,是神经科常见的急症之一,致残率和病死率均高。脑CT可直观准确地做出判断,对大脑半球出血量在30 mL以上和小脑出血量在10 mL以上,均可考虑手术治疗。目前,由CT定位行颅内血肿微创穿刺抽吸引流,由于创伤小、集手术与保守治疗相结合,临床应用越来越普遍,成为高血压脑出血常用的治疗方法之一,同时也由于颅内血肿微创穿刺引流引起的并发症不容忽视,给临床护理工作提出了更高的要求。我院2006-11～2008-11收治高血压脑出血病人29例,应用颅内血肿微创穿刺抽吸引流术并加强术后观察和护理,效果满意,现总结如下。

1 临床资料

高血压脑出血行颅内血肿微创穿刺引流病人29例,男17例,女12例;年龄42～79岁,平均59.26岁。多数病人有高血压、动脉硬化病史,少数病人有前驱症状,表现为头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等,多在情绪激动、腹压增高、剧烈活动时发病;CT扫描显示:大脑出血≥20 mL,小脑出血≥10 mL;行颅内血肿微创穿刺引流术,其中单纯颅内血肿穿刺引流11例,穿刺引流加尿激酶灌注18例;引流时间3～7 d。经过积极治疗和科学的护理,10例痊愈出院,17例好转出院,2例死亡。

2 护理

2.1 严密观察病情变化 密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化,观察瞳孔的大小、形态、光反射情况、血压、呼吸、心率、血氧饱和度[1],30～60 min 1次,及时发现血压异常、颅内再出血及脑疝的先兆,特别是颅内血肿行尿激酶灌注的病人,由于颅内冲洗液进入以及夹管暂时停止了引流,可引起颅内压增高,甚至形成脑疝,因此在尿激酶灌注夹管期间要密切观察有无头痛、呕吐、血压升高、瞳孔改变等症状,如果病人出现颅内压增高应立即开放引流并及时提供给医生做相应处理。病人血压应控制在140～160/90～100 mm Hg[2],避免血压波动过大,引起颅内压过低牵张脑膜引起头痛、再出血等。控制高血压的同时预防血压过低引起脑灌注不足、脑组织广泛缺血、缺氧性损伤,不利于脑功能的恢复[3]。

2.2 体温的观察与护理 由于微创颅内血肿抽吸引流的侵入性操作使穿刺处皮肤损害,破坏了皮肤的防御屏障,使其屏障能力下降;另外反复冲洗也增加了感染的机会,可导致感染性发热,一般出现在术后3～5 d,以药物降温为主,但应注意用药后的反应,防止大量出汗、体温骤变发生虚脱;而中枢性高热常常突发高热,体温可直线上升达40～41℃,此时以物理降温为主,采用冰帽保护脑组织,冰袋放置腋下、腹股沟等处,注意勿造成冻伤,以减少高热对中枢神经系统的损害。测量体温1次/4 h,根据病情积极采取控温措施,在体温恢复正常3 d后酌减。

2.3 引流管的护理 术后引流时间3～5 d为宜,一般不超过1周。穿刺点切口敷料保持清洁干燥,如有潮湿、渗血、渗液应随时更换,敷料固定妥当,再用透明贴膜固定引流管于头皮上,增加固定的可靠性。根据病情、引流液的情况调整引流管的位置,单纯血肿引流:引流管最低点低于血肿腔水平引流;脑室积血引流:引流管高于颅脑穿刺点15 cm开放引流。定时观察引流液的量、颜色、性质,并做记录,如颜色鲜红,则有继续出血的可能,应及时通知医生。尿激酶灌注引流应严格无菌技术;冲洗时引流管衔接部位应严格消毒,防止污染引起颅内感染,冲洗后衔接处以无菌敷料包裹再用透明敷贴固定。引流过程中如有血肿破碎的小块脑组织或小血块造成引流不畅时,应定时挤压引流管以液面上方为挤压点逐渐向下挤压形成负压,以促使引流通畅,避免逆行挤压造成颅内感染、颅内积气。一旦引流管脱出,应及时通知医生处理。每24 h更换引流袋,严格无菌操作,防止逆行感染。病情平稳后复查CT示血肿大部分排出再拔管。拔管前夹闭引流管24 h,观察无颅内压升高,无引流液排出予以拔管,拔除后适当加压包扎。向清醒病人讲解颅内血肿引流的目的、注意事项,预防意外拔管;对于意识不清、烦躁不安的病人,头部应用网状弹力头套加强固定,必要时给予镇静剂或双上肢的适度约束。

2.4 皮肤护理 加强基础护理,保持床单位的平整、清洁、干燥,根据病人的体质2～3 h翻身1次或使用气垫床,以防压疮。发病后的24～48 h在变换体位时应尽量减少头部摆动的幅度,以防加重出血[4]。对易受压骨隆突处给予按摩,以促进血液循环。保持皮肤清洁,每日给予温水擦浴1～2次并更换衣服,口腔护理和会阴擦洗2次/d,保持口腔、会阴部清洁。

2.5 排泄的护理 术前给予病人留置尿管,维持留置尿管的通畅,防止打折、扭曲,尿液回流,观察并记录尿液量、色、质。一般不主张膀胱冲洗,如果导管发生堵塞或引流不畅、引流液浑浊、出现沉淀、结晶等需膀胱冲洗,应严格执行无菌操作,防止逆行感染,定时行尿常规检查并每日更换集尿袋,尿道口擦洗2次/d。脑出血早期尽量减少病人用力排便,以免加重出血,对3 d未解大便者,遵医嘱给予开塞露纳肛,也可用缓泻剂。

2.6 呼吸道的护理 据报道肺部感染是高血压脑出血病人急性期死亡原因之一[5],故应做好呼吸道护理。对于意识清醒或轻度意识障碍者要做好健康宣教,向病人讲述咳痰的目的和方法,鼓励病人有效咳嗽,及时翻身、叩背,并采用超声雾化等方法协助排痰。对气管插管、气管切开的病人应定时评估呼吸道及肺部呼吸音、痰鸣音,适时吸痰,适时湿化,保持呼吸道通畅。吸痰前应给予高流量吸氧2～3 min,每次吸痰时间＜15 s,吸痰动作稳、轻、准[6],避免呼吸道过度频繁受刺激而影响颅内压和血氧饱和度。

2.7 消化道的护理 上消化道出血是高血压脑出血术后的常见并发症,由于病变导致下丘脑功能紊乱,继而引起胃肠黏膜血流量减少,胃、十二指肠黏膜出血性糜烂,点状出血和急性溃疡所致。术后清醒者给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食,注意少量多餐,温度适宜,防止损伤胃黏膜,防止误吸;对于昏迷或吞咽障碍者或建立人工气道者,给予胃管鼻饲食物,以肠内营养为主,必要时增加肠外营养。注意回抽胃液并观颜色,对于应激性消化道出血者应暂禁食,胃肠减压,应用止酸剂;对于胃肠功能迟缓者应用胃肠动力药;记录24 h出入量。

2.8 偏瘫肢体的护理 脑出血后患者生存质量高低取决于瘫痪肢体功能恢复的程度,因此,应对患者进行早期良肢位干预,以减轻患肢的痉挛、水肿,增加舒适感,如在足底与床尾间放一硬枕,使足处于中立位,防止踝关节趾屈;对偏瘫肢体温水擦浴,予以边擦浴边按摩,促进血液循环,防止关节僵硬;对患肢进行被动的功能锻炼,耐心协助并指导家属对病人完成患肢的屈曲与伸展、内收与外展等动作,每日不定期活动数次,10 min/次;鼓励病人主动屈、伸健侧肢体,健侧上肢帮助患侧上肢活动,进行力所能及的活动,逐渐增强日常生活能力或恢复正常。

2.9 安全护理 病人意识丧失时,容易发生意外,应加床栏以防坠床;对烦燥的病人予以保护性约束,避免强行按压以防脱臼;防止冷热伤害。保持环境的安静,室内空气清新,温度适宜,减少光线、噪声刺激,创造良好的休养环境,促进病人早日康复。

3 体会

实践证明,微创颅内血肿穿刺抽吸引流能有效地清除颅内积血,使颅内压在较短的时间内恢复正常,且由于创伤小、成本低易被患者及家属接受。在临床护理工作中,我们只要加强责任心,严格交接班制度,认真做好病情观察,采取科学地有针对性的预防措施,加强护理措施的落实,能有效地预防并发症的发生,用科学的护理手段可保证手术治疗效果,提高抢救成功率,降低病死率和致残率。

[1] 周取英,赖丽萍,王桂兰.高血压颅内血肿微创清除术病人的护理[J].护理研究,2006,20(8):2 193-2 194.

[2] 张洋建,范振增,张丽英.脑出血诊疗指南[J].中国全科医学,2004,18(9):1 319-1 320.

[3] 杨秀兰.颅内血肿微创清除术治疗脑出血46例护理体会[J].中国实用医学,2008,3(28):160-161.

[4] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:622.

[5] 鲜继淑,李翠红,毕风玲.急性脑血管病并发症的分析及护理[J].中国实用护理杂志,2004,20(2):24.

[6] 乔晓玲.重型颅脑损伤呼吸道的护理[J].家庭护士,2008,6(2B):430-431.