老年患者应用PICC失败原因分析及对策

杨淑芳

河南汝阳县人民医院 汝阳 471200

经外周静脉插管的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其穿刺操作安全、简便,穿刺成功率高,并发症少,可自我护理而广泛应用于临床。我科自2002-10在老年心脑血管患者中应用PICC,收到一定效果。但在使用过程中发现,使用平均时间短,穿刺成功率、静脉炎发生率等方面较报道高[1]。因此,对105例使用的PICC进行回顾分析,现报道如下。

1 临床资料

105例老年患者,年龄65～82岁,平均(69.7±5.4)岁;男97例,女8例。脑梗死49例,冠心病32例,糖尿病合并冠心病14例,冠心病合并心衰10例。置入静脉:贵要静脉53例,头静脉28例,正中静脉24例。导管材料:美国BD公司生产的PICC穿刺包(规格均为5 Fr)。入选标准:(1)年龄60岁以上;(2)一次穿刺成功;(3)排除死亡或出院拔管病例。

2 结果

2.1 使用结果 穿刺成功86例(81.9%),失败19例(18.1%)。成功使用的86例中,发生静脉炎17例(19.8%),其中7 d内8例,7～30 d 9例;堵管11例(12.8%),30 d内4例,30 d后6例,置换后1例;血栓形成10例(11.6%),自穿刺点至锁骨下静脉全部血栓形成1例,余为局部血栓形成;穿刺点渗出5例(0.6%);脱出及患者自行拔管9例(10.5%)。使用时间:最长270 d,最短6 h,平均(68.2±21.8)d。其中7 d以内8例(0.9%),7～30 d 29例(33.7%),30 d以上49例(57.0%)。

2.2 失败原因 造成穿刺失败的原因有血管因素(57.9%)、护士因素(42.1%);使用失败的原因主要是发生各种并发症,与护理因素及患者因素有关。

3 原因分析

3.1 穿刺失败

3.1.1 血管因素:占57.9%。老年患者因长期患病,多次进行静脉输液治疗,外周血管大多被破坏,肘部静脉已有不同程度的破坏,同时,老年患者血管均有不同程度的硬化,有的血管手感如条索状,造成穿刺失败;部分患者肘部血管可见度短,增加了穿刺难度;穿刺回血慢而刺穿血管;血管变异。3.1.2 护士因素:占42.1%。由于PICC导管价格昂贵,尽管操作简单,但护士担心失败,无法向病人解释,影响正常发挥,导致穿刺失败。其次,有关静脉输液知识欠缺,穿刺前评估不到位,选择穿刺血管及穿刺针型号欠合理。

3.2 使用失败

3.2.1 护理因素:由护理因素导致使用失败主要有堵管、感染、静脉炎。①本组堵管发生率为12.8%,其中,因输入蛋白次日堵管占6例;输入普通液体次日堵管占3例,导管尖端回血堵管2例。这是由于输入高分子液体后未彻底冲管,使部分物质黏附于管子内壁而造成堵管;输液完毕后没有正压封管,造成血液回流而堵管;没进行很好的维护教育,患者留置侧肢体受压造成回血而堵管。②在86例成功病例中,各种操作严格按照操作流程、无菌原则进行,均为一次穿刺成功。因此,尽管不能完全排除因为反复穿刺,造成局部组织损伤以及污染而导致的静脉炎发生,但本组资料静脉炎发生率为19.8%,比报道高[1-2]。因此考虑除以上因素外,也与与老年患者血管内膜的慢性损伤和对材质过敏有关。上世纪90年代,无论疗程的长短和液体的刺激性、渗透压有多大,总是先考虑手背静脉等浅静脉使用头皮针或留置针,从而已致大静脉血管内膜损伤,再置入PICC后容易发生静脉炎。另外,3例病人在置入PICC导管24 h内发生沿静脉走向的红肿,敷贴覆盖部位出现明显红肿等过敏样表现。

3.2.2 患者因素:①穿刺点局部渗出一般情况24 h后消失,部分病例在3～7 d痊愈。而本组资料中5例患者,局部渗出时间18～26 d(22.34±1.8 d)。给予弹力胶布、绷带加压包扎后,仍不间断渗出而导致拔管。考虑由于PICC穿刺鞘大于导管直径,而老年患者皮肤弹性降低,置入后皮肤弹性回缩欠佳,出现穿刺点渗液。②有关文献报道[3-4],中心静脉导管置入后血栓形成发生率为4%～20%。本组发生率11.6%,与护理操作及患者的凝血状态有关。患者血黏度高造成静脉血栓的形成或操作时强行送管等造成血管内膜损伤以及炎症刺激启动了中性粒细胞与血管内膜的黏附,进而激活释放蛋白酶和氧自由基损伤内膜。受损的内膜释放促凝血物质,激活凝血系统的瀑布样反应以及血小板的黏附而形成血栓。

3.2.3 其他因素(0.6%):老年患者接受新生事物的理念欠佳,对PICC导管留置在体内有一定的疑虑和担心[5]。特别是夜间,担心留置导管脱出而影响休息。本组有2例患者,在置入的当天晚上即自行拔除,造成使用失败;护士对患者的指导不够,使部分患者活动频繁,而敷贴粘性差,造成管子脱出及护士换药时,操作不慎将导管带出(4例)。

4 对策

4.1 更新静脉输液理念是使用PICC的前提 有文献报道[6],500次穿刺可破坏血管壁至静脉狭窄、弹性减弱,1000次穿刺可使静脉完全闭塞。因此要更新静脉输液治疗的安全理念,保护病人的静脉,合理选择输液工具。

4.2 进行病人教育是PICC使用的基础 通过系统的全程教育,提高患者及家属对PICC导管的认知和依从性,降低并发症的发生率[7]。而且病人对PICC的留置有一定的担心[5],因此,在置入前要详细对病人讲解PICC的优缺点,以及如何自我护理,取得病人的理解和配合。

4.3 进行规范的护士培训是使用PICC的保证 PICC的维护关系到使用的成败。在开展之前,对护士进行规范的培训,从操作到维护均应进行模拟训练,避免反复穿刺;置管后注意局部护理,选择合适的敷料并及时更换;输液前后严格进行冲管和封管;严格适应证的选择,对于血黏度高的患者不建议使用PICC,避免血栓形成从而尽可能减少失败,减少患者的痛苦。

[1] 王秀荣,蒋朱明,马恩陵.640例经外周静脉穿刺植入中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志,2002,10(2):133-144.

[2] Longhran SC,Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:areport of 2506 cather days[J].JPEN,1995,19(2):133-136.

[3] Harter C,Ostendorf T,Bach A,et al.Peripherally inserted central catheter for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790-794.

[4] 王艳丽,张振香,徐照珉.肿瘤患者PICC导管血栓形成及相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(4):49-50.

[5] 缪景霞,周小平,张兰英.留置PICC带管出院患者的家庭健康教育[J].护理研究,2003,12(1):104.

[6] 蒋雪梅,隋广兰,吕宜凤,等.老年人浅静脉输注性损害情况的调查研究[J].实用护理杂志,2002,18(2):4.

[7] 王艳丽,张振香,李俊玲,等.留置PICC肿瘤患者的健康教育[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(6):88-89.