颅内血肿清除加去骨瓣减压术的术后护理

牛 欣 胡兴月

郑州市上街区人民医院 郑州 450041

1 临床资料

选择2008-05～2010-03我院脑外科收治136例颅内血肿加去骨瓣减压的病人,男83例,女53例;年龄43～78岁,平均60.5岁。痊愈96例,肢体障碍20例,智力下降10例,并发肺部感染5例,其他5例。

2 护理

2.1 术后病人一般护理 术后病人回室前的物品准备:由于此类病人病情较重,经常需要抢救,除备好床单元之外,应准备好监护仪、负压吸引器、呼吸机等。注意呼吸机一定要在病人回室前调试好,确保能立即投入使用。同时应备好其他抢救药品和物品。

2.2 保持术后正确的体位 此类病人术后6 h后血压平稳后采取抬高床头15°～30°,斜坡卧位[1],有利于颅内静脉引流,改善脑部供血,有利于缓解脑血肿和脑缺氧,从而降低颅内压

2.3 生命体征的观察 意识状态:意识障碍是颅脑损伤病人最常见的症状之一,它往往反映损伤的程度与脑皮质和脑干网的机能状态,意识状态主要从患者的语言、睁眼、运动三个方面来评估[2]。意识障碍表现为嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。意识障碍有无及其深浅程度、时间长短和改变过程是分析病情轻重的重要指标。当病人突然由安静转为躁动或由躁动转为安静深睡时,应提高警惕,应仔细检查躁动的原因,排除因尿潴留、呼吸道梗阻、体位不适等外界因素的影响。

2.4 瞳孔 颅内血肿清除加去骨瓣减压术后双侧瞳孔的变化,对判断病情和及时发现颅内压增高、脑瘫等非常重要。瞳孔主要观察两侧瞳孔的对光反应和瞳孔大小,两侧是否对称等。并应连续观察其动态变化。

2.5 生命体征 一般术后应0.5～1 h测量一次脉搏、呼吸、血压、体温、血氧饱和度等并准确记录,如发现异常及时处理。如体温超过38℃时,常用物理降温法,如头部放置冰枕,头、颈、腋、腹股沟处放冰袋或敷冰水毛巾,效果不好时,遵医嘱用冬眠药,保持直肠温度36℃左右,可减轻高热对颅脑的损伤。

2.6 呼吸道护理 重型颅脑损伤病人不仅直接导致中枢神经性呼吸障碍,而且可以影响呼吸道发生支气管黏膜下出血,精神源性肺水肿、肺炎等并发症,因此呼吸道的护理重点是保持呼吸道通畅,预防缺氧及肺部感染。

2.7 肺部感染发生的原因 呼吸中枢功能障碍引起呼吸异常、呼吸抑制、病人的咳嗽反射减弱或消失、排痰功能丧失,口、鼻、鼻腔的分泌物、血液、呕吐物很容易吸入肺;冬眠药、镇静药等造成呼吸压抑,长期昏迷病人水电解质平衡紊乱、营养不良,全身抵抗力减弱;许多合并伤如胸肺部伤、颌面伤、腹部伤,严重骨折,休克等也影响呼吸,预防肺部并发症的关键,从根本上应以解除上述因素,促进脑部伤情好转,使病人清醒。促进呼吸功能恢复正常,做好呼吸道的护理,改善缺氧,是极重要的环节。

2.8 保持呼吸道通畅 脑组织需氧量较大,约占全身需氧量的25%,对缺氧的耐受性很差。因此,保持呼吸道通畅,维持正常呼吸功能居护理首位。颅内血肿消除加去骨瓣减压术后患者需气管插管,应注意观察患者的呼吸情况,必要时可做气管切开以维持正常的呼吸功能。此时应当按照气管切开的护理常规进行护理。对于气管切开患者吸痰时,要注意每次吸痰的时间不超过15 s,并避免剧烈的咳嗽,以免造成颅内压增高。当血氧饱和度低于95%时,应使用呼吸机辅助呼吸,此时护理人员要加强呼吸机管道的管理,定时检查管道,翻身及床边操作时,注意病人头部位置,防止气管插管移位、脱出及呼吸机管道的扭曲、脱出、积水等,保证人工呼吸机的有效使用。

2.9 做好给氧,辅助呼吸 颅内血肿清除术后病人如出现呼吸异常,可以给氧或进行辅助呼吸。呼吸频率每分钟少于9次或超过30次者,血氧饱和度＜90%,伴呼吸无力,呼吸不整齐等都是呼吸异常之征兆。发现呼吸异常的征兆时,应立即检查原因,并报告医生及时处理。

2.10 创口引流管的观察及护理 术后保持创口敷料的干燥,如发现敷料潮湿,应立即查明原因,并及时更换处理。引流管的高度早期可低于或平行于额头,血性液变淡后引流管高于额头10～15 cm。注意保持引流管的通畅,不要使管道压于患者头下,身后或发生折叠,随时观察脑脊液的颜色、性质和量。

2.11 皮肤护理 由于颅内血肿清除加去骨瓣减压术后病人意识恢复慢,病人卧床时间长,常采用留置导尿法,故容易引起泌尿系统及皮肤的感染,因此在护理过程中,对早期患者采用软枕等垫起受压部位或做小幅度翻身,对病情较稳定的患者,可术后使用气垫床,每2 h翻身1次。保持皮肤清洁干燥,床单位平整,大小便浸湿后可随时更换。护理交接班时,要查看病人皮肤,如发现局部皮肤发红,此时应避免受压,必要时,局部用50%酒精或红花油按摩。

2.12 五官的护理 颅内血肿清除术后病人多合并有其他头面部外伤,因此术后护理时要注意保护病人其他面部外伤。昏迷、颅底骨折引起周围性面神经瘫痪及三叉神经第一支受损的病人,由于眼睑闭合不全、角膜感觉减退、角膜暴露易干燥、坏死或并发角膜溃疡[3],严重时失明。可给予戴眼罩,眼部涂红霉素眼膏等方法处理。对于存在脑脊液鼻漏及耳漏的术后病人,宜将血迹擦尽,不能用水冲洗,也不能加纱条、棉球填塞,只在鼻道、耳道外放置消毒棉球或纱布,浸湿后及时更换,可取平卧位,多能自愈,并认真做好观察和记录。并发脑脊液漏长期不愈者,可行手术修补漏口。及时做好口腔护理,及时清除鼻咽部与口腔分泌物和血液。每日用3%双氧水或0.1%呋喃西林液清洗口腔2次。张口呼吸的病人用盐水纱布覆盖于嘴唇,保持湿润。长期应用多种抗生素,可并发口腔霉菌感染,发现后可用制霉菌素液清洗3～4次/d。

2.13 营养指导 此类病人术后意识恢复时间长,主动进食晚,同时颅脑损伤可导致消化吸收功能减退,但由于创伤修复、感染和高热等原因,机体消耗量增加,所以维持营养及电解质平衡极为重要[3]。因此术后3 d如病人肠鸣音恢复后,可采用鼻饲高热量、高蛋白、高维生素和易消化的流质饮食。根据个人差异,从小剂量开始,病人无特殊不适后,逐渐加量,直至6次/d,300～400 mL/次,每次鼻饲食物前均应检查胃管是否在胃内,如发现病人进食后有腹胀,应采取延长鼻饲间隔时间和减少鼻饲量。鼻饲食物前后均应注入少量温开水冲洗,以防鼻饲管阻塞。

2.14 精神与心理护理 由于术后病人担心脑损伤会影响日后工作,尤其对颅脑损伤后遗症有恐惧心理,担心不会痊愈[4]。应多向病人做解释,安慰和鼓励。以增强其战胜疾病的信心,在疾病恢复期间,鼓励病人早期下床进行循序渐进的活动有助于病人康复。

3 小结

随着现代生活节奏的加快,车祸等意外引起的重度颅脑损伤仍是神经外科的一大难题。颅内血肿清除加去骨瓣减压术后应严密观察,从呼吸道、创口、皮肤、泌尿、精神等各个方面精心护理,运用“生物-心理-社会”现代医学模式,不断提高手术的成功率和病人术后生活质量。

[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001:291.

[2] 李平新.高血压脑出血行侧脑室及血肿腔双引流术的护理体会[J].实用神经疾病杂志,2005,8(2):41.

[3] 熊云新.外科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2008:135.

[4] 曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:371.