重症肌无力病人的术后护理

徐梅英 张银穗 王明俐

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

重症肌无力是一种神经肌肉间传递功能障碍为特点的自体免疫性疾病,85%有胸腺增生,15%合并有胸腺瘤。增生的胸腺可以分泌大量的胸腺素,胸腺素具有类箭毒作用,可以抑制神经末梢小泡内乙酰胆碱的合成,干扰其贮存和释放,使神经末梢与接头部位的传递发生障碍,表现为肌肉动作电位波幅降低,不能产生肌肉收缩。胸腺和胸腺瘤彻底切除后,去除了产生胸腺素的基础,病人的肌无力症状得以缓解[1]。重症肌无力病人病情发展较快和抗胆碱酯酶药物治疗无效者,无论其有无胸腺瘤,均应进行胸腺切除术。术后5 a内,约90%的病人症状缓解或好转[2]。本病的护理特别是气管切开和人工辅助呼吸的护理是抢救本病成功的关键。心理健康教育的成功体现护士全面业务素质的水平。术前护士严密观察肌无力危象和胆碱能危象发生,配合医生做好抢救。

1 临床资料

我院2007-01～2011-04收治重症肌无力手术病人 31例,合并胸腺瘤13例,男18例,女13例;年龄4～64岁;治愈22例,好转8例,死亡1例;气管切开 16例。

2 术后护理

术后生命体征观察、刀口情况、胸腔引流管的护理是胸外科的常规,重症肌无力病人术后,及早发现肌无力危象发生,对术后病情发展要有预见性,若病情发展急,出现呼吸肌无力呼吸停止应先进行气管插管,病情稳定后估计需长时间带呼吸机呼吸者,再行气管切开。

2.1 心理健康教育 气管切开病人对手术有恐惧感,特别是呼吸停止的病人,精神极度紧张,好转无望,家属也忧心重重,担心会遗留后遗症,长期的人工辅助呼吸和频繁的抽痰,使家属处于疲劳状态,对治疗失去信心。在护理生活不能自理、气管切开后发不出声音的病人,我们采用“文字表达法”,即将常用词如“闷气”、“吸痰”、“翻身”、“解大小便”等写在卡片上,出示卡片,让病人眨眼或努嘴,抬手示意,以达病人的需求,临床收效良好。心理因素情绪的变化(如经济问题,家属对病人的态度,医护人员对病人的关心程度,停用呼吸机的心理反应等)都对重症肌无力病人病情产生直接的影响,我们曾遇到过多例因情绪变化使病情加重,长期不能脱机,产生依赖性。

2.2 气管切开术后的护理

2.2.1 术后要特别注意气管套管系带的松紧度:过紧压迫颈部,影响血液循环;过松,由于病人剧烈咳嗽,颈部过于活动可发生脱管的危险,系带的松紧以能容下颈围+2～3指宽为佳。系带应打死扣,以免系带脱扣,套管滑脱。

2.2.2 预防伤口感染,减少肺部并发症:病房保持清洁,空气清鲜,定期空气消毒,医护人员接触病人应戴帽子、口罩。更换切口敷料1～2次/d,若分泌物多时应随脏随换,换药时要注意切口局部有无感染,若有感染及时做分泌物细菌培养+药敏,合理选用抗生素。术后自主呼吸的病人,可用二层无菌盐水纱布覆盖套管口,增加吸入空气的湿度,防止灰尘吸入肺内,减少痰痂形成。人工辅助呼吸的病人,注意呼吸机的清洁,定期擦拭消毒。抽痰时应严格无菌操作,抽痰前洗手,保持痰稀释液针头无菌,口鼻、气管内吸痰管严格分开。吸痰器连接管也应定期消毒,接头在使用之前应用2%碘伏消毒,减少医源性感染发生率。

2.2.3 保持呼吸道通畅,防止窒息:保持呼吸道通畅的关键是做好气管抽痰。抽痰前要检查抽痰管和吸引器是否通畅或漏气;抽痰时动作要轻柔,缓慢将导管左右捻转,以免抽吸负压大,造成气管内膜损伤,导管选择质量好,粗细为套管内管口径的1/2～1/3,有多个侧孔的抽痰管,每次抽吸时间不宜超过15 s,痰未吸尽时,隔3～5min后再抽。若痰液黏稠不易抽出时,可滴入化痰药物,在注射器针头上套一个自制的消毒皮垫,严防针头脱落掉入套管[3]。抽痰的顺序:听―滴药―拍―按―抽―再听,反复进行至肺部呼吸音清为止。听:先听诊肺部情况,若有干性痰鸣音,滴入化痰药物。拍:反复拍打胸部及背部,通过振动,使小气管及肺泡内分泌物得以排出。按:随人工呼吸器按压胸廓,使稀释的痰液排至管口。抽:一人做人工辅助呼吸,另一个人抽痰。再听:抽痰后再听诊以做抽痰前后的对比。清洗消毒内管时,严防异物留于管内,内管消毒后和放入前,均应反光照一下,确无异物方可使用[4]。

2.2.4 气管套管拔除:当病人病情稳定,呼吸平稳,咳嗽有力,吞咽正常,肺部炎症消失,即可拔除气管套管,气管套管拔管的同时要备好气管切开包,预防万一发生意外,重新插管,减少事故发生。

3 术后用药护理

禁用影响神经肌肉传递,降低细胞膜兴奋抑制或兴奋呼吸的制剂、镇静剂、麻醉剂,如病人术后疼痛或不能安静入睡时要耐心解释,禁用拮抗剂,以免加重呼吸困难,禁用突触阻滞作用的抗生素,如庆大霉素、链霉素、多黏菌素A、B、E,四环素等。

4 术后营养护理

重症肌无力本身就存在吞咽困难,胃肠功能减弱、气切(机械通气)都影响进食,机体处于高代谢状态,所以要加强营养,对吞咽困难者,可鼻饲注入全流食1500～2000mL/d,同时静脉输入脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性维生素、微量元素、葡萄糖、生理盐水等。

5 术后机械通气撤离

机械通气撤离是指使用机械通气的原发病得到控制,患者的通气与换气功能得到改善后,逐渐的撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程。撤机失败的原因:呼吸肌疲劳、感染因素、营养因素、心理因素。呼吸机依赖是气管切开长期应用呼吸机建立人工通道的患者导致撤机失败的原因之一。临床资料表明,使用呼吸机达2周以上,患者对呼吸机就会产生明显的依赖性,从而造成脱机困难。

5.1 呼吸机依赖心理指导 每次脱机前,给患者讲明病情及目前自身情况,鼓励患者以积极的态度配合治疗,脱机时要转移病人的注意力,例如:给病人读报、让其听轻音乐,并向病人及时反馈生命体征平稳的信息,也可以呼吸机接模拟肺,以便患者听到呼吸机的声音,稳定其情绪。

5.2 呼吸肌的锻炼 让患者模仿护理人员的呼吸,指导呼吸时尽量把呼吸加深,频率控制在16～18次/min,训练时间20～30min/次,2次/d;指导患者深吸气后做咳痰动作。鼓励患者举起双臂做前、后、上、下活动,病人无力时可协助其做被动运动,3min/次,6～10次/d,以协助训练呼吸肌。

5.3 间断脱机时间和卧位的选择 临床观察,患者脱机时患侧卧位SPO2维持在93%～96%,上午8～10时,下午3～6时,此时患者体力、精力较充沛,能较好耐受各种应激,所以,此时为最好的脱机时间,并尽可能采用患侧卧位。

5.4 间断脱机时严格掌握各监测指标的变化 脱机后改用鼻导管气管插管内吸氧,氧气浓度为30%～40%,可根据血氧饱和度和患者的具体情况调节氧浓度。一般SPO2维持在92%以上,心率不超过 100次/min,呼吸稳定在16～25次/min,脱机时间可逐渐延长。

6 术后基础护理

平卧位,口腔分泌物多时,头偏向一側以免分泌物逆流到气管内引起窒息。饮食营养丰富,高热量,高蛋白,气切病人给予鼻饲,保持大便通畅。应勤擦洗、换衣、翻身,保持床铺平整干燥,预防压疮发生。做好口腔护理,按时按量口服吡啶斯的明,宜饭后服用,预防腹泻,禁止私自停药,病情反弹加重,逐渐减量。加强肢体功能锻炼,防止长期卧床,肌肉萎缩,关节畸形发生。

[1]张效公.胸外科主治医生300问[M].北京:医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998:377-398.

[2]李梦樱.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:237-239.