血液透析患者低血压的预防与护理对策

王丽晓 尹 虹

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

随着血液净化技术的普遍开展,越来越多的尿毒症患者通过进行血液透析达到延长生命和提高生活质量的目的。而血液透析相关性低血压(指血液透析时收缩压降低≥20 mm Hg,或舒张压降低10 mm Hg以下,伴或不伴低血压的症状)是最常见的并发症,其发生率为25%～30%[1]。血液透析相关性低血压常使透析治疗不能够正常进行,导致透析不充分,影响存活率。因此如何预防和及时处理低血压是提高血透质量、延长患者寿命的重要环节。现将我院2008-2010年开展血液透析以来的护理体会报告如下。

1 一般资料

2008-01～2010-01在我院血液透析室维持性血液透析患者150例,男105例,女45例,年龄18～80岁,其中慢性肾小球肾炎60例,高血压性肾病40例,糖尿病肾病35例,慢性肾盂肾炎13例,多囊肾2例。共进行5 904例血液透析,1 000例(17.3%)发生低血压,经处理920例(92%)血压恢复正常,可继续血透,80例(8%)低血压持续,停止透析,全组无1例死亡。

2 健康教育

针对不同患者制订针对性的健康教育计划,宣传血液透析的相关知识,强调透析以外的生活指导与治疗手段相结合,增加患者依从性,主动配合各项治疗和护理。指导患者合理饮食,改善患者营养状况,在透析充分情况下,鼓励患者多进食优质的动物蛋白质,纠正贫血,提高血浆白蛋白及血红蛋白水平,减少感染发生。严格控制水、钠摄入量及透析间期体重增加幅度(小于干体质量的5%),从而减低每次血液透析的超滤量及超滤率,预防透析过程中低血压的发生。尽量避免或减少在血液透析中进餐,如需进餐最好选在血液透析前1～2 h内进行,有低血压倾向的患者应避免在血透前或血透中进食和饮用含糖饮料。患者在透析过程中应保持安静,穿刺针管的手尤其不能过度移动,也不要用棉被厚厚的遮盖住以免管道突然脱落未能及时发现,造成大量失血引起血压降低。对于易发生低血压的患者,透析中尽可能采取平卧位,透析结束后缓慢起床,以免发生体位性低血压。每月至少调整理想干体重1次,指导患者正确测量摄入量及排泄量,测量体质量时增减衣物应告知医护人员。

3 心理护理

患者首次进行透析时护士应做好沟通工作,向患者讲解血液透析有关知识,告知患者透析过程中如有不适及早告诉医生或护士,消除他们恐惧心理。在透析过程中须时刻关注病人的感受,发生低血压时,患者往往会产生焦虑不安和恐惧心理,我们可通过与患者交谈的方式了解其心理动态,向患者介绍低血压出现时可能伴随的症状及预后,增加患者的信心,缓解患者紧张焦虑、恐惧的心理,根据血液透析患者不同的心理紧张来源,采取相应的护理措施。

4 透析措施

透析器应选用生物相容性好的血仿膜、聚砜膜等,以减少体内补体的激活和白细胞介素的释放,避免低血压的发生。对反复发生低血压或具有低血压倾向的患者,可以考虑增加透析次数,降低超滤率或采用超滤曲线透析。采用“先快后慢”的方法,即透析开始2 h内的脱水量占总脱水量的1/2～2/3,减少透析后期对心血管系统的负担。对在常温透析发生症状性低血压者,特别是心血管不稳定的患者,根据患者的耐受情况,可以适当降低透析温度,低温透析时透析液温度控制在35～36℃为宜。低温时可使血管收缩,外周血管阻力增加,肾上腺素水平提高,心肌收缩力增强,血压稳定;低温透析还可引起冷反应,增加儿茶酚胺的分泌,血管外周阻力增加,从而升高血压。低血钙患者,采用高钙透析液透析,可以补充患者血钙的不足,使患者血钙达到正常或轻度平衡进而增强心脏收缩力,使心输出量增加,同时还可以改变外周血管紧张性,升高血压。对于容量依赖型高血压患者由于透析过程中血压会下降,所以应合理使用降压药和镇静剂。透析前可减少或停服降压药,必须服用者,应加强血压监测,警惕低血压发生。及时调节降压药的剂量和服药时间,必要时整个透析日停用降压药。患者如有贫血和低氧血症要及时纠正,可在血透中及间隙期酌情输血、白蛋白及使用促红细胞生成素,使血红蛋白达到10 g左右,改善中枢神经和心脏功能,改善食欲、增强体力,增加营养,提高身体素质。

5 紧急处理

在透析过程中积极巡视,妥善固定穿刺部位,防渗血、穿刺针脱出;仔细检查透析器以及透析管路有无裂缝,连接是否松动,密切观察病情变化,定时测量生命体征,随时观察患者意识、面色的变化等。血透过程中如患者出现头昏、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐等症状,应立即减慢血泵的转动,降低体外循环血流量,停止超滤;然后让患者仰卧位,床尾抬高,以增加回心血流量,同时给予吸氧;如上述处置效果不明显甚至血压进一步下降时,可通过静脉通路快速输入高渗糖或生理盐水,必要时可使用多巴胺等升压药物。对于严重贫血或低蛋白血症患者,输人全血或白蛋白;并进一步检查有无其他原因或采取其他相应措施,如进食中发生低血压,应立即停止进食,必要时结束透析。

6 讨论

血液透析相关性低血压是血液透析中一种常见的并发症,引起低血压的常见原因包括:(1)超滤量过多或速度过快引起血容量下降;(2)低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白质摄人过少;(3)透析中钠浓度过低,透析液温度过高;(4)透析前服用长效降压药;(5)心脏因素:如心包炎、心肌梗死、心瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭等;(6)透析中进食过多、过快等[2]。血液透析相关性低血压可造成造成透析血流量不足,以致超滤困难,透析不充分,还可诱发心律失常、心绞痛、肾脏血流减少及残余肾功能进一步下降[3]。而降低血液透析相关性低血压的发生率的关键在于做好各项预防及护理措施。作为专科护士必须全面了解血液透析原理,熟练掌握各种仪器、设备的有关性能和技点[4];制订健康教育计划,宣传血液透析的有关知识,提高患者执行医嘱的依从性,积极配合治疗;同时在透析治疗过程中,要严密观察病人的反应,早期发现低血压的前兆,适时处理,从而减轻低血压给病人带来的痛苦。

[1] 张道友.肾功能衰竭诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2006:310.

[2] 刘月侠.血液透析中低血压的原因分析及其预防处理[J].中国误诊学杂志,2008,8(5):174-175.

[3] 丁虹.血液透析低血压的发生机制[J].医学综述,2006,6(2):91-93.

[4] 林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2006:52-54.