帕瑞昔布对非计划哺乳产妇剖宫产术后的镇痛作用

广东省广州市中山大学附属第一医院（510080）黄贤君 陈祯 陈坚伟 肖亮灿

剖宫产术后的疼痛包括伤口自身的躯体性疼痛及子宫收缩引起的内脏痛。阿片类药物可以缓解躯体性疼痛，却很难缓解内脏的疼痛。帕瑞昔布钠为非甾体抗炎药，能起到预期的抗炎镇痛作用[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：21～35岁、体重指数（BMI）＜28、ASAⅠ～Ⅱ级、择期腰硬联合麻醉下行剖腹产手术、因传染性疾病或形体美容需要等无计划于产后哺乳的孕妇。选取40例。剔除标准：有心脏病、不能控制的高血压或糖尿病、肝肾功能异常、出血性疾病等患者；对非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类、局麻药或磺胺类药物过敏，或存在明显的临床或实验室异常病史，因而禁忌使用帕瑞昔布或阿片类药物的患者；72h内已服用NSAIDs；不能合作的患者，或不能理解和执行VAS评分的患者；术中、术后使用前列腺素F等药物可能引起子宫强烈痉挛、恶心呕吐及腹泻的产妇。40例患者随机分为2组：P组为帕瑞昔布组，C组为对照组。

1.2 麻醉方法 所有病例术前30min均用海俄辛0.3mg肌内注射。产妇建立静脉通道后，左侧卧位，经L2～3间隙或L3～4间隙穿刺行腰麻-硬膜外联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因注射液9mg（往头端推药，20s内完成），向上置硬膜外导管4cm，转平卧后调整麻醉平面至T6～8。根据手术时间和麻醉平面硬膜外注入2%盐酸利多卡因注射液。调整补液速度，必要时用麻黄素或阿托品维持血压、心率变化幅度在术前20%以内。

1.3 镇痛方法 胎儿取出5min后，硬膜外给予镇痛首剂，吗啡2mg+0.25%罗哌卡因，共6ml，然后接上硬膜外镇痛泵进行持续硬膜外镇痛，镇痛时间为24h。P组：硬膜外镇痛泵维持量吗啡2.5mg+0.15%罗哌卡因+生理盐水稀释到50ml，给药速度2ml/h。C组：硬膜外镇痛泵维持量采用吗啡4mg+0.15%罗哌卡因+生理盐水稀释到50ml，给药速度2ml/h。手术结束前15min，P组静脉注射首剂帕瑞昔布40mg（稀释为2ml）；C组注射生理盐水2ml；术后12h时分别注射帕瑞昔布40mg或生理盐水。

1.4 观察项目与效果评价 两组病人于手术后2h、6h、12h、24h滴注缩宫素，并随访记录心率、血压、呼吸频率、氧饱和度，进行镇痛评级，观察有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胃肠蠕动恢复情况。

1.4.1 视觉模拟评分 镇痛采用视觉模拟评分（VAS评分），分别对各时点的疼痛评分及滴注缩宫素时期进行疼痛评分。具体评分如下：0为无痛，10为最痛。评价VAS＜3为镇痛良好，3～4基本满意，＞5镇痛差。

1.4.2 恶心、呕吐发生情况评分 0分：无恶心、呕吐，1分：有恶心、无呕吐，2分：恶心、呕吐。

1.4.3 皮肤瘙痒评分 0级为无任何程度瘙痒；1级（轻度瘙痒）为局限于一个部位，如面部或手臂，不困扰患者，通常在刺激以后有不适感；2级（中度瘙痒）为较大区域受到影响，如面部和手臂或面部和前胸表面，能忍受，不需要治疗；3级（重度瘙痒）为全身广泛区域，难以忍受，需要治疗。

1.4.4 其他 监测并记录首次肛门排气时间和术后24h内的出血量。

2 结果

两组产妇的一般资料如年龄、身高、体重及手术时间无明显差异，见附表1。两组术后滴注缩宫素期间VAS 评分差异具有显著性（P＜0.05），其他时间点差异无显著性，见附表2。术后恶心呕吐的发生率P组为20%，而C组发生率为50%，差异具有显著性（χ2=3.956，P＜0.05），见附表3。两组产妇术后皮肤瘙痒的发生率差异无显著性（χ2=2.558，P＞0.05），见附表4。P组的肛门恢复排气时间明显短于C组（P＜0.05），见附表5。两组产妇术后24h出血量差异无统计学意义，见附表6。随访期间，两组患者均未见嗜睡、呼吸抑制等其他不良反应。

3 讨论

非甾体类镇痛解热药单独应用对缓解剖宫产术后疼痛作用有限[2]。使用包含有

附表1 两组产妇一般情况比较（）

附表1 两组产妇一般情况比较（）

附表2 两组产妇疼痛评分（VAS评分）比较（）

附表2 两组产妇疼痛评分（VAS评分）比较（）

注：*P＜0.05

附表3 两组产妇术后24h恶心呕吐情况比较[n=20，例（%）]

附表4 两组产妇术后24h皮肤瘙痒情况比较[n=20，例（%）]

附表5 两组产妇肛门排气时间比较（）

附表5 两组产妇肛门排气时间比较（）

注：*P＜0.05

组别术后24h出血量（ml）NSAIDs的多模式镇痛能有效改善全身性或椎管内使用吗啡镇痛的质量，并减轻其副作用[3]。使用非甾体类镇痛解热药可以改善剖宫产术后疼痛及减少阿片类药物的使用[4]。静脉注射替诺昔康40mg能显著减轻剖宫产术后子宫痉挛的强度，但不增加副作用[5]。剖宫产术后使用非甾体类镇痛解热药时应考虑对母体的血小板及胃肠功能的影响以及对母乳喂养的婴儿的影响[6]。环氧化酶-2（COX-2）抑制剂是有效的术后镇痛药，能减轻术后疼痛的评分和减少止痛剂的使用，因为COX-2抑制剂的抗血小板作用小，可能成为剖宫产手术后镇痛的选择[7]。COX-2抑制剂在哺乳妇女中缺乏使用经验。因此本研究病例选择非计划哺乳的产妇为研究对象。

附表6 两组产妇术后24h出血量比较（）

附表6 两组产妇术后24h出血量比较（）

帕瑞昔布钠为非甾体抗炎药，静脉注射后可迅速被肝脏羧酸酯酶水解成伐地昔布，进而起到抗炎镇痛作用。伐地昔布对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍[1]。非选择性的NSAIDs不仅抑制 COX-2，而且抑制与胃肠黏膜所需的酶完整表达及血小板聚集有关的COX-1[8]。和NSAIDs相比，帕瑞昔布由于其对COX-2的特异性，不产生胃肠黏膜损伤抗血小板作用[9～11]。

帕瑞昔布目前用于多种手术的镇痛，表明能节约吗啡的用量。妇科和骨科手术后，静脉给予帕瑞昔布40mg，bid，可有效减少术后吗啡用量，提高患者术后镇痛质量[12]。本研究中实验组减少了吗啡的用量，辅以静脉注射帕瑞昔布不仅能维持满意的镇痛效果，而且减轻了滴注缩宫素期间的疼痛，恶心呕吐率降低，肛门排气时间缩短，且不影响血小板的功能、不增加出血量。