非冲洗式微创穿刺抽吸术治疗脑出血382例临床观察

吴新立 唐玉林 陈学云 吴先臣

江苏沭阳协和医院神经外科 宿迁 223600

脑出血微创碎吸清除术在我国基层医院开展已10a余。目前绝大多数医院采用铁制管道的方法，临床实践中，我们发现铁制管道有每日需反复冲洗、置管时间长、血肿清除不理想的弊端。为克服这些弊端，提高脑出血治疗效果，我科1998－03－2010－11采用微创穿刺留置软通道结合注射器抽吸的方法即非冲洗式微创穿刺抽吸术治疗基底节脑出血382例，取得理想效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料男231例，女151例；年龄38～72岁，平均（56.8±4.6）岁。有明显高血压史294例。

1.2临床表现昏迷316例，嗜睡66例。双侧瞳孔正常289例，单侧散大72例，双侧散大21例。所有患者呼吸平稳。

1.3头颅CT 左侧基底节出血217例，右侧165例。优势半球（语言中枢侧）231例。血肿破入脑室系统78例。血肿大小35～72mL，平均48.6mL。

1.4手术距发病时间均＜14h，其中＜6h263例，≥6h 119例。

1.5治疗方法患者入院后经常规术前准备即手术。标出外侧裂在头皮上的投影，选择穿刺点避开投影线。局麻下用直径4.0mm骨锥锥颅后，将直径3.5mm带有多个侧空的硅胶管置入血肿腔内，深度尽量达血肿内侧壁，用20mL注射器抽吸部分液化的血凝块后，把硅胶管缝合1针固定于头皮上。血肿＜40mL时置单管于血肿中心；血肿在40～50 mL时置双管，其一放在血肿最高层面或血肿最高第2层面前1／4，其二放在血肿最低层面或血肿最低第2层面后1／4；血肿＞50mL时在血肿中心加放第3管。每管注入4mL生理盐水稀释的尿激酶4万U，关闭引流管。术后分别于4h、12h、24h、48h、72h用20mL注射器缓慢抽吸后每管注入尿激酶4万U。对破入脑室系统的病例，在拔除血肿腔引流管后，常规行腰大池持续外引流术。瞳孔散大患者加用地塞米松。

1.6拔管标准于术后24h、48h、72h、96h复查CT显示，血肿消失或仅剩点状、小片状、线状但残留量不超过12 mL即可拔管。

2 结果

2.1拔管时间达到拔管标准即拔除引流管。～24h87例，～48h168例，～72h74例，＞72h53例，本组72h内（86.2%）。

2.2语言恢复仅统计本组优势半球出血的病例231例。我们把言语完全恢复或言语流畅但说话较慢定为优；言语成句但结巴定为良；只能说出2～3单词不成句定为差。优与良为理想恢复。本组理想恢复188例，（81.4%）。

2.3肢体功能恢复随访3个月，以ADL分为5个等级，ADL1、ADL2为生活自理。本组生活自理179例（46.9%），不能自理169例（44.2%），死亡34例（8.9%）

3 讨论

3.1病死率低目前，国内绝大多数学者主张基底节区出血＞30mL为手术指正。传统的开颅手术，常规切开脑皮层2.5～3.0cm，脑压板牵开2.0cm左右，切开深度5.0～6.0 cm才能到达血肿腔，损伤体积25.0（2.5×2.0×5.0）～36.0（3.0×2.0×6.0）cm3，即相当于在原来30mL以上基础上额外增加了25～36mL血肿，相当于至少55mL以上血肿，同时脑压板的牵拉及电凝灼烧可直接损伤近邻的丘脑。临床实践中，许多患者开颅术后复查虽然显示血肿清除彻底，但患者很快死亡或不能短期内清醒，与这些损伤密切相关，使脑出血病死率高达28%～48%。微创穿刺抽吸术对脑细胞的直接损伤明显小于传统的开颅手术，虽然血肿不能立即一次清除，但术中抽出部分液化的血块后，血肿体积在缩小，对血肿周围脑细胞的物理损伤在减小，脑出血随着12h抽吸出大部分溶解的血块后，血肿体积明显缩小，损伤随之明显减小。吴新立等［1］在一组两种手术方法治疗效果对比中报告，开颅手术101例，病死率18.8%，微创穿刺抽吸术104例，病死率6.7%。本组病例382例，死亡34例，病死率8.9%，接近于文献报道。

3.2生存质量高吴新立等［1］在一组微创穿刺抽吸术与开颅手术治疗脑出血疗效对比中报告，微创抽吸术104例，言语理想恢复率80.4%，肢体功能恢复到生活自理率48.1%，而开颅手术分别为35.2%、21.8%。本组病例382例，以上两项生存质量指标分别为81.4%、46.9%，与文献报道接近。显然，相对开颅手术而言，与微创抽吸术对语言中枢及运动纤维的直接损伤明显减小有关。

3.3选择理想穿刺点使血块较彻底溶解，从而缩短置管时间国内多数学者主张把引流管放在血肿中心，但我们发现血肿＞40mL时，难于使置管以上平面的血块溶解，只能抽吸出部分血凝块，我们根据血肿大小不同嘱患者术后仰卧位，尿激酶因重力作用，自然从前向后、从上到下彻底溶解血块，从而较彻底抽吸清除。本组72h内拔管329例，占86.2%。

3.4不需要反复冲洗由于穿刺点选择较理想，能使尿激酶充分溶解血块，得到较彻底清除。直接抽吸，避免了生理盐水反复冲洗时对脑细胞的直接损伤及引起颅内感染的风险。

3.5对破入脑室系统的出血，常规行腰大池持续外引流术基底节出血破入脑室系统后，血肿腔与脑室系统之间有一自然通道，我们发现血块彻底溶解后，注射器抽吸可以使脑室系统的绝大多数血块通过通道抽吸出脑外，不需要另行脑室外引流术。本组病例破入脑室系统78例，均在达到拔管标准时，显示脑室系统积血消失或仅剩侧脑室后角少量积血，第四脑室2d左右即通畅。腰大池持续外引流可使脑室系统所剩积血彻底引出脑外，进一步廓清脑脊液。与脑室外引流比较有创伤小、带管时间长、不易引起中枢神经系统感染等优点［2－3］。本组带管最长时间16d，平均9d，低于文献报道，可能与脑室积血绝大部分经颅内引流管抽吸出脑外有关。本组无颅内感染。虽然有41例拔除颅内引流管时，复查CT脑室系统无积血影，但行腰大池持续外引流时均引出血性脑脊液，呈果酱色、粉红色或淡黄色，数天后才转清接近正常。说明常规行腰大池持续外引流是必要的，可降低并发脑积水的发生率。本组对破入脑室系统78例中的63例患者随访3个月，未见并发脑积水。

3.6穿刺过程损伤血管引起新鲜出血的风险本组未出现。究其原因，软通道头端呈圆钝形状，进入血肿腔行程中不用旋转，即便碰到迂曲的细小血管，可把血管推挤到硅胶管周围，避免血管断裂；而铁制管道操作过程中，沿一个方向旋转，可使碰到的血管缠绕在管道上，不可避免地要断裂，从而引起新鲜出血。

3.7超早期手术与再出血许多学者认为，脑出血后形成的血肿对出血的血管有压迫止血作用，认为超早期手术会引起再出血。我们认为这种观点是片面的，因为人体内的凝血系统和溶血系统始终处于平衡状态，当高血压引起血管破裂的同时，瞬间就激活了内源性、外源性凝血途径，使可溶性纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白，并交织成网，血小板迅速聚集在血管裂孔周围，形成止血血栓，出血自动停止［4］。血肿对裂空的压迫止血作用有限。本组超早期手术263例，未出现再出血，说明超早期手术是安全的。

［1］吴新立，常敬民，刘向敏，等 .微创穿刺抽吸术与开颅手术治疗脑出血的疗效对比［J］.中华急诊医学杂志，2004，13：54－55.

［2］刘瑞云，尹绍雅，张楷文 .早期腰大池持续外引流术治疗外伤性蛛网膜下腔出血附27例报告［J］.中华神经外科杂志，2002，18：264－265.

［3］陈善固，余玉银，曾胜田 .腰大池持续外引流术治疗继发行蛛网膜下腔出血附46例报告［J］.中华神经外科杂志，2005，21：249－250.

［4］姚泰主编 .生理学［M］.6版 .北京：人民卫生出版社，2006：60－67.