颅内多发动脉瘤围手术期的护理

张晓辉

河南科技大学第一附属医院普外一科 洛阳 471003

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起［1］。通常以单个动脉瘤多见，而颅内多发动脉瘤（MLA）是指颅内同时有2个或2个以上的动脉瘤，占颅内动脉瘤的7.5%～37.7%，是一类致残率和致死率极高的脑血管疾病，发病高峰年龄30～60岁，多以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状。现将我院收治的21例颅内多发动脉瘤患者围手术期护理经验总结如下。

1 临床资料

本组资料21例，男10例，女11例；年龄38～76岁，平均57.0岁。均行CT检查以自发性蛛网膜下腔出血（SAH）入院，10例行MRA＋DSA检查，11例行CTA＋DSA检查；检出动脉瘤43个，其中2个动脉瘤20例，3个动脉瘤1例，5例病人为术中发现多发动脉瘤。人院病人采用Hunt五级分类法：Ⅰ级8例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。双侧颈内－后交通动脉瘤8例，同侧前交通动脉瘤＋大脑中动脉瘤6例，同侧前交通动脉瘤＋颈内－后交通动脉瘤6例，颈内－后交通动脉瘤＋同侧前交通动脉瘤＋大脑中动脉瘤1例。动脉瘤大小：0.5cm 16个，＞0.5～1.5cm 20个，＞1.5～2.5cm 7个。全部病人行开颅手术治疗，其中9例病人2次开颅行动脉瘤夹闭术，21例术后全部存活。

2 临床护理

2.1 术前护理

2.1.1 及时与患者及家属沟通：医护人员要及时与患者家属沟通，告知病情危险程度或可能出现的症状。如蛛网膜下腔出血患者均有不同程度的头痛症状，有些病患有不同程度意识障碍等，与家属患者及时沟通，让其了解病情，减少紧张情绪。如突然出现头痛加剧或意识障碍加深等及时告知医护人员，以便及时采取措施。同时，在护士与患者家属交流过程中要建立良好的护患关系，取得信任，使之主动配合，从而提高护理质量。

2.1.2 避免诱发动脉瘤破裂的护理：蛛网膜下腔出血或动脉瘤在术前绝对卧床，减少活动，保持病房安静；加强皮肤护理，加强病房巡视，限制床上活动，防止动脉瘤破裂。护士要协助患者洗漱、床上进餐、大小便，预防感冒引发的喷嚏、咳嗽，保持大便通畅，适当给予缓泻剂及进食清淡易消化的食物，避免因便秘而引起颅内压增高，导致动脉瘤破裂出血。

2.1.3 心理护理：颅内多发动脉瘤破裂出血的几率比单个动脉瘤更大，给患者造成极大心理负担。针对这种情况，护士应对患者解释安慰，讲解有关医学知识，消除其紧张恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心，避免因情绪激动或紧张导致动脉瘤再次破裂出血。对于头痛患者适量给予镇静剂，减少因情绪激动或烦躁致血压升高导致动脉瘤再次破裂出血。

2.1.4 积极完善术前准备：完成腹股沟备皮、备血、皮试，收集血、尿标本，备血，完善各项实验室检查，留置导尿管，对于清醒病人，能配合检查时建议麻醉后行导尿，减少对病人的刺激。

2.2 脑血管影像学检查术后护理 目前专家多主张HuntⅠ级和Ⅱ级病人应及早行脑血管影像学检查，应在蛛网膜下腔出血后3～24h内进行DSA、CTA或MRA等检查；病情Ⅲ级及以上，提示病情较重存在脑血管痉挛和脑积水可能，应急诊检查。对于CTA或MRA，均为无创检查，术后密切观察生命体征变化；而DSA检查病人，术后患者术侧肢体制动24h，穿刺点砂袋压迫止血6h，并于术后2h内每15min认真观察患者伤口及足背动脉搏动情况，每30min测量1次血压、脉搏。此后每2h观察1次足背动脉及伤口情况。每班认真进行床旁交接班，并做好护理记录。

2.3 动脉瘤夹闭术后常规护理

2.3.1 意识、瞳孔、生命体征的观察：术后进入ICU，麻醉清醒病人，嘱安静休息，沟通告知手术成功，禁食6～8h，缓解紧张情绪。对于昏迷者，去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐、误吸，心电监护持续监测，观察病情并记录。当患者出现意识障碍、瞳孔变化、脉搏加快或缓慢立即报告医生。

2.3.2 头部引流管的护理：注意观察头部伤口敷料是否干燥，若有渗出立即通知医生给予处理，观察记录引流管通畅情况以及引流量、颜色、性质，发现异常及时报告。如脑室引流管要保持一定高度，防止反流，观察水柱变化，及时记录脑压变化。在翻身时注意保护引流管，避免过度牵拉、滑脱、扭曲、受压等，对于烦躁的患者适当给予镇静剂，约束四肢，以免拔除引流管。

2.3.3 基础护理：清醒病人，与患者及时沟通，了解患者诉求，及时解决，缓解病人术后不适。昏迷病人注意保暖，定时为其翻身、拍背，加强呼吸道护理，预防坠积性肺炎，做好皮肤护理，防止压疮。尽早肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动，可给予气压泵应用，防止下肢深静脉血栓形成。躁动病人给予镇静，约束带适当的约束肢体，并加床档，防止坠床意外发生。

2.3.4 药物的应用观察：建立至少两条静脉通路，时刻保持静脉通路的通畅，术后给予止血、解痉、抗癫痈、对症支持治疗，术后给予抗癫痫药：持续静脉泵人丙戊酸钠800～1 200 mg／d，检查血药浓度，调整药物用量；防止脑血管痉挛，应用尼莫地平或尼莫通持续静脉泵入，2～5mL／h，依病人血压情况调整泵速。

2.4 术后并发症的观察与护理 颅内多发动脉瘤夹闭术后并发症的发生，往往是病情加重导致病人死亡的重要原因，护理中加强并发症的观察与护理，是预防其发生和控制其发展的关键。

2.4.1 脑一肺综合征的观察与护理：脑损伤或其他颅内疾患严重者，常并发中枢性呼吸功能不全，肺部感染及神经源性肺水肿，最终导致缺氧，甚至危及生命。因此呼吸道护理的重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息和预防肺部感染［2］。（1）保持呼吸道通畅：术后及时吸除口鼻腔和气管内的分泌物、呕吐物，及时翻身拍背。昏迷患者呼吸不畅时，应早期行气管切开，做好气管切开术后护理。（2）完善呼吸状况的监测：注意患者呼吸的频率、节律和深度，定时听诊双肺呼吸音，发现血氧饱和度下降时，应积极寻找原因，及时处理。

2.4.2 消化道出血的观察与护理：消化道出血与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱，导致消化道粘膜血管收缩造成缺血，引起广泛的消化道溃疡所致。（1）术后昏迷患者，早期留置胃管，定时抽吸胃液，观察其颜色，监测胃液pH值，应用制酸药物；（2）早期肠内营养，恢复胃肠功能，对预防上消化道出血有积极作用；（3）对出血者应禁食、禁饮，胃内注药，常用生理盐水50mL＋凝血酶1 000U注人胃内，1次／6～8h。注入前抽空胃液，注入夹闭胃管30 min后，持续胃肠减压。静脉加用奥美拉唑治疗；（4）出血量大者，可增加使用全身止血药物，复查血常规，必要时输血治疗；（5）严密观察血压、脉博，警惕失血性休克的发生。（6）出血停止48h后，可开始适量进食，如牛奶、米汤等流质饮食，缓慢过渡，逐渐加量。

2.4.3 脑积水的观察与护理：脑积水常发生在动脉瘤夹闭术后3～4周。表现为病人意识及精神状态在术后逐渐好转后再逐渐恶化。主要考虑蛛网膜下腔出血或脑室内出血后，血液吸收时造成蛛网膜颗粒堵塞，使之机化，以及软脑膜纤维化，影响了脑脊液的正常吸收，可行多次腰椎穿刺治疗，若不能缓解可行脑室腹腔分流术，解决脑积水问题。

2.4.4 预防肺部感染：对于术后咳痰无力及昏迷患者，应加强翻身、拍背、及时吸痰，并遵医嘱给予雾化吸人，依病人具体情况，给予氨溴索30mg，2～4次／d，保持呼吸道通畅。

2.4.5 肾功能损害的观察与护理：长期大量应用甘露醇，甘露醇以结晶形式堵塞肾小管以及对肾脏有毒性药物的应用，易引起医源性肾功能损害。表现为血尿、蛋白尿和管型，观察与护理：（1）记录24h出入液量；（2）选用对肾脏毒性小的药物；（3）定时监测血肌酐、尿素氮、电解质和血、尿渗透压，纠正水电解质平衡；（4）维持有效的循环血量，防止肾脏缺血、缺氧；（5）长期留置尿管，要严格无菌操作，防止泌尿系逆行感染。

［1］ 段杰，王庆珍，金颖.神经外科护理［M］.北京：科学技术文献出版社，2001：131.

［2］ 孙林，余光琴.颅内多发动脉瘤围手术期的护理［J］.国际护理学杂志，2009，28（9）：1 227－1 228.