肾脏原始神经外胚层瘤2例临床分析

余万钧

上海市普陀区中心医院（上海中医药大学附属普陀医院）泌尿外科,上海 200062

原始神经外胚层瘤(Primitive Neuroectodermal Tumors，PNET)是由中枢和交感神经系统外的原始神经上皮衍生而来的高度恶性肿瘤，可发生于中枢神经系统以及骨、软组织等周围器官，但原发于泌尿生殖系统的PNET极为少见。分析该院2005年1月—2012年4月期间收治的2例肾脏PNET患者的临床资料，现对其临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例1：女性，46岁，腰背酸痛史5年，检查发现右肾区巨大占位。腹部CT提示：右肝肾间隙占位性病变，大小约20 cm×12 cm。

病例2：男性，38岁，体检发现右肾肿瘤，无自觉不适。腹部CT提示：右肾中部肿瘤，大小约4 cm×4 cm。

1.2 治疗

病例1：行开放右肾肿瘤切除术，术中发现肝肾间隙巨大肿块，右肾中上极被肿瘤占据，形态不规则，表面血管丰富。肝脏被肿瘤推向上方，受压明显。肿瘤与肝脏右前叶、后叶下缘、十二指肠降段等组织粘连严重，无分界。肿瘤包裹肾动脉、肾静脉、下腔静脉、腹主动脉等大血管，游离困难。术中改行减瘤术，切除右肾及下腔静脉右侧肿瘤。手术时间：300 min，术中出血约1 000 mL。病理结果：右肾原始神经外胚层瘤。术后进一步治疗：患者及家属拒绝放疗、化疗，要求尝试分子靶向治疗，给予索拉非尼共治疗4个月。

病例2：行腹腔镜下右肾肿瘤根治术，术中按照标准肾肿瘤根治范围切除右肾及肿瘤，术中未发现肿瘤累及周围组织、器官。手术时间115 min，术中出血约20 mL。病理结果：右肾原始神经外胚层瘤。术后进一治疗：异环磷酰胺+长春新碱+顺铂方案治疗4个周期，未行放疗。

1.3 随访

2例患者均在泌尿外科门诊接受随访，随访时检查血常规、肝肾功能、腹部 CT、胸部CT、头颅CT、同位素全身骨扫描等。随访截止日期：2012年4月30日。

2 结果

病例1：术后至今存活17个月。术后3个月复查腹部CT提示：右侧腹膜后肿瘤，大小约5 cm×4 cm，胸部CT、头颅CT、同位素全身骨扫描均未见肿瘤转移。术后15个月复查腹部CT提示：右侧腹膜后肿瘤，大小约8 cm×6 cm，胸部 CT、头颅CT、同位素全身骨扫描均未见肿瘤转移。

病例2：术后至今存活5个月。术后3个月复查腹部CT检查提示：右肾切除术后未见复发。胸部CT、头颅CT、同位素全身骨扫描均未见肿瘤转移。

3 讨论

PNET的概念最早由Hart and Earle提出，指一类具有神经外胚层特征的小圆细胞肿瘤，分为中枢型和外周型。外周型PNET的细胞遗传学病因是染色体易位导致的EWS基因和ETS转录因子家族发生的融合，约有85%的病例发生的易位是t(11；12）(q24；q12)，发生了EWS基因和FLI-1基因间的框内融合。另外10%～15%病例发生了t(21;22)(q22;q12)易位，发生了EWS基因和ERG基因间的框内融合，但是在中枢型PNET中却并未发现上述染色体易位现象。

PNET可发生于各年龄段，男性多见，发病部位分布广泛，以骨和软组织多见，主要发生于四肢、躯干和脊柱旁，较少发生于子宫、肾脏等实质脏器。PNET恶性程度高，患者预后较差，林剑扬等人对19例外周性原始神经外胚层瘤患者的临床报告表明：1年生存率为50%，2年生存率为34%，3年生存率为28%，全组病例中位生存期为19个月，有患者在初诊时即出现远处转移，最常见的转移部位是肺和骨，也可转移至肝、脑等部位。

PTEN的治疗。目前文献报道及推荐的治疗方法包括手术切除病灶、化疗和放疗等。手术（包括姑息性减瘤术）的重要意义在于可以获取临床病理，并能够减少肿瘤体积，为化疗、放疗等创造机会。研究同时发现手术切除病灶联合放疗的治疗效果优于单独放疗。目前尚没有标准的化疗方案，多数肿瘤中心均在采用Ewing肉瘤或软组织肉瘤的化疗方案，主要使用以蒽环类药物和烷化剂为基础的联合方案。Krasin MJ等使用异环磷酰胺+依托泊苷，联合长春新碱、多柔比星、环磷酰胺进行化疗能够明显延长患者生存期。 Moschovi等报道了13例pPNET患者术前接受了5～6周期长春新碱、顺铂、环磷酰胺、阿霉素的化疗，术后接受12周期长春新碱、环磷酰胺和更生霉素的化疗，在随后的2年随访中无病人局部复发或远处转移，表明术前新辅助化疗结合术后化疗可以改善患者的预后。

肾脏PTEN的报告病例较少，治疗经验有限。Kenji Ohgaki等报道了1例肾脏PTEN病例的治疗过程，该患者在行肾切除术后6个月发生了肝脏多发转移，予低剂量化疗后，肝脏转移灶明显减少并缩小。同时Wada Y等人发现如不进行有效的术后化疗，几乎所有肾PTEN患者在肾切除后都出现复发。结合其他部位、器官的PTEN的治疗经验，可以认为：尽量切除肿瘤病灶，辅助化疗、放疗，可能会减少肿瘤的复发、转移，并延长患者生存期。

索拉非尼可用于治疗晚期肾脏透明细胞癌，由于肾脏PTEN极其少见，目前尚无证据及临床试验证实索拉非尼治疗肾脏PTEN的效果。病例1的治疗中尝试使用了索拉非尼作为后续治疗，随访17个月后复查表明残余肿瘤生长较慢，并且未出现远处转移，但该发现仍不足以证实索拉非尼治疗PTEN的有效性，尚需进一步随访及大规模临床研究的支持。

综上所述，肾脏PTEN的发病率极低，文献报道的预后不佳。目前推荐手术切除联合放疗、化疗的综合治疗。随着新型化疗方案、生物治疗药物及分子靶向治疗药物的出现，有望进一步提高治疗效果。

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