胃间质瘤致消化道出血11例临床分析

朱盛兴

河南省郑州市郑州人民医院，河南郑州 450052

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor,GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，其中60%～70%发生在胃，20%～30%发生在小肠，可发生于各年龄段，高峰年龄50～70岁，男女性发病率相近。消化道出血是其临床表现之一,包括呕血、黑便、贫血等症状。该院2009年1月—2012年1月收治11例以消化道出血为首发症状的胃间质瘤（Gastric Stromal Tumor,GST），行手术治疗后好转出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床表现

11例患者男7例，女4例，年龄67～42岁，平均54.5岁。均以消化道出血为首发症状，6例表现为黑便，伴上腹隐痛不适、恶心、胀闷、食欲不振、身体消瘦。5例表现为呕血，伴脉搏细速、血压下降、面色苍白、表情淡漠、烦躁。查体均有上腹部压痛，2例上腹部可触及包块。病程2 d～3年。

1.2 辅助检查

6例腹部CT及彩超提示上腹部包块，与胃壁关系密切，5例胃镜提示胃腔内包块。血常规:血红蛋白6～10 g。术中及术后均行冰冻、常规病理及免疫组织化学检查。

2 治疗及结果

11例患者中，6例行限期手术，5例在纠正休克后或同时行急诊手术治疗。2例行全胃切除，余行胃部分切除术，切除标本见瘤体大小为20.0 cm×13.0 cm至 5.5 cm×3.5 cm，7例为黏膜下瘤体，突向胃腔，余为黏膜下并累及浆膜，向腔内外生长，其中央见破裂或溃疡，部分可见活动性出血，均无邻近器官浸润、淋巴结转移及腹腔内播散。11例均做快速冰冻及常规病理，免疫组化CD117和CD34表达阳性，诊断为胃间质瘤。术后经抗感染，抑酸及营养支持等治疗，所有病人均痊愈出院。

3 讨论

胃肠道间质肿瘤是一种发生于消化道的少见的非上皮性肿瘤,其中发生于胃的间质瘤占胃肿瘤的3%，可能起源于Cajal间质细胞[1],具有C-kit基因突变和kit蛋白（CD117）表达的生物学特征。其发病与KIT(酪胺酸激酶跨膜受体蛋白)信号通路的激活有关[2]。在病理特征上，瘤体呈膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。肿瘤可单发或多发，直径1～20 cm大小不等，质地坚韧，境界清楚，表面呈结节状。其症状和体征均为非特异性，瘤体小时症状不明显，可有上腹部不适或食欲不振的消化道症状，部分可伴有黑便，瘤体较大可扪及腹部肿块，上腹部有压痛，常有呕血及便血等消化道出血表现，并有贫血、消瘦、乏力等慢性消耗性症状。该组病例中5例以急性上消化道大出血为首发症状，且平素无特殊不适，便证实了其症状的非特异性。

早期胃间质瘤缺乏典型症状，难以明确诊断。超声内镜较敏感，能分辨出消化道管壁的各层结构，对于黏膜下肿瘤的定位及定性有极大的意义，可以发现直径＜2 cm的胃壁肿瘤。较大的胃间质瘤行CT及MRI检查则可发现胃腔外生长的结节性肿块以及有无肿瘤转移。近来有学者研究发现[3]，胃超声造影诊断GST具有较高的临床参考价值，能根据肿瘤的轮廓、形态、生长部位、内部回声特征及瘤体大小来分析其良、恶性可能(对交界性肿物较难判断)，有助于肿瘤的定位和定性诊断，为临床早期诊断和早期治疗提供有价值的客观依据。组织标本的免疫组化检测显示CD117和CD34过度表达，是最终确诊的依据。肿瘤长径＞5 cm和核分裂数＞5个/50高倍视野提示倾向于恶性，预示预后不良[4]。

手术切除是首选及有可能治愈的唯一方法。对于胃和结直肠间质瘤，由于少见淋巴结转移，因此无须常规行淋巴结清扫。GISTs对于放疗、化疗均不敏感。近年来分子靶点药物的研究使GISTs的治疗进入了新的时代。Imatinib(即STI521,gleevec,glivec,格列卫)是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以迅速而显著地抑制GISTs的酪氨酸激酶活性，抑制细胞增殖，诱发凋亡[5]。它为胃肠间质瘤术后治疗提供了有效的方法，使用该药物辅助治疗1年，可减少复发率。

GISTs伴消化道出血，可能是其生长较快时瘤体顶端供血不足导致糜烂而发生出血，其出血量常较小，速度慢，常表现为便血。因间质瘤的黏膜面有丰富的血管，当糜烂溃疡侵犯较大血管或质硬食物划破血管时，可发生大出血，其出血量大，速度快，短期内即可出现休克征像，如不及时处理，可危及生命。此时需与门脉高压症相鉴别，否则极易引起误诊而导致错误的治疗。因此，术前尽可能明确诊断对治疗方法及术式的选择有重要意义。该组病例中，对消化道大出血的病人，常规应用内科药物治疗，如：质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、生长抑素持续泵入以及去甲肾上腺素或冰盐水洗胃等处理促使血管收缩，同时补液输血纠正休克，争取在出血间歇期行急诊胃镜检查。该组胃镜检查均有阳性发现，其重要性不言而喻。对于便血的病人，即便是术前胃镜发现肿块，亦尽量不要当时行组织活检。首先，活组织检查不易取得肿瘤组织，其次如取材部位不当，当时即可引起不必要的大出血，从而使限期手术转为急诊手术，使手术风险性增加。

总而言之，对于胃间质瘤发生消化道大出血病人，在消化道出血的间歇期，应用血凝酶、生长抑素、质子泵抑制剂等药物止血及补血的同时，及时行电子胃镜的检查，对于明确诊断有很大的帮助，也为手术探查提供了临床证据支持。而便血的病人，则应完善CT、胃镜、肿瘤标志物等检查，充分进行术前评估、准备后再行手术治疗。治疗上，无论药物保守治疗是否能止血，其短期内再出血率较高，均应在纠正休克后（或者同时），尽快行急诊手术，这样可显著降低反复出血对病人重要脏器功能的影响，提高手术成功率，挽救病人生命。

[1]Rossi CR,Mocellin S,Mencarelli R,et al.Gastrointestinal stromal tumors:from a surgical to a molecular app roach[J].Int J Cancer,2003,107:171.

[2]Kindblom LG,Remotti HE,Aldenborg F,et al.Gastrointestinal pacemaker cell tumor(GIPACT):gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal[J].Am J Pathol,1998,152:1259.

[3]汪贤臣，施江，余秀华，等.胃间质瘤超声造影和胃镜检查应用比较[J].中华医学超声杂志(电子版)，2011，8（5）：1033-1038.

[4]揭志刚,谢小平,秦克旺,等.胃肠道间质瘤预后因素的临床分析[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(3):210.

[5]HeinrichMC,Blanke CD,Druker BJ,et al.Inhibition of KIT tyrosine kinase activity:a novel molecular approach to the treatment of KIT-positive malignancies[J].J Clin Oncol,2002,20(6):1692.