胃癌术后吻合口瘘的治疗策略探讨

陈永安 张 辉 叶文彪 邵永生

福建中医药大学附属福鼎市医院，福建福鼎 355200

胃癌在全世界很多国家高发，据统计，世界范围内恶性肿瘤中胃癌排名第4[1]，目前，手术是其主要治疗方法。胃癌术后食管胃或食管空肠吻合口漏是其最为重要的并发症之一[2-3]，尽管应用外科干预、抗生素、加强支持等方法，其病死率仍可高达45%[4]；随着进一步研究，改进治疗方法，不断提高食管胃或食管空肠吻合口漏的治疗水平，病死率却仍在15%左右[5]。因此，提高吻合口漏的治愈率是一值得探讨的问题。该研究以2009—2011年期间的310例胃癌患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院共手术310例胃癌患者，均为D2清扫术，R0切除，均术中经鼻咽部放置空肠营养管，食管胃吻合术放置Treitz韧带下20 cm处，食管空肠吻合术放置吻合口以下20 cm处，兼具胃肠减压、提供肠内营养2种作用。其中，发生食管胃或食管空肠吻合口漏9例，男5例，女4例，年龄53～78岁，中位年龄62岁。食管空肠吻合口漏4例，其中，全胃切除术后1例，全胃切除合并脾切除术后2例，为全胃切除合并脾、胰体尾切除术后1例；食管胃吻合口漏5例，其中，2例为近端胃大部切除术后，3例为近端胃大部切除合并幽门成形术后。

1.2 临床表现

9例患者均有持续性发热(38～41℃)；均有上腹部疼痛；7例气促、胸闷，3例伴胸背部疼痛，其中，有弥漫性腹膜炎体征3例，有不同量的左侧胸腔积液5例；有局限性腹膜炎体征6例；6例心率曾>120次/min，9例均从腹腔引流管中引出胃肠液；4例出现过中毒性休克症状。食管胃或胃空肠吻合口漏在术后3～7 d发生。9例病人口服美蓝后，均从腹腔引流管引出美蓝，诊断明确。

1.3 临床处理

食管胃或胃空肠吻合口漏一旦诊断明确,应确保吻合口漏周围的引流通畅，引流液进行细菌培养及药敏实验。该组病人术中均放置双腔引流管，立即予持续腹腔冲洗，同时加强抗感染治疗，后据药敏试验结果加以调整。1例病人因引流不畅，腹腔产生包裹性积液，予多次B超引导下穿刺引流，1例病人因腹膜炎难以控制，腹腔积液行手术治疗，术中清除积液，于吻合口处放置双腔管引流，并行空肠造瘘留置营养管。因左侧胸腔积液行B超定位穿刺引流患者2例。

1.4 治疗方法

9例患者吻合口漏明确诊断后，均立刻予以禁食水、持续胃肠减压。均先给予肠外营养支持，维持水、酸碱度、电解质平衡。5例食管胃吻合口漏病人使用质子泵抑制剂，9例均使用生长抑素，减少胃肠道消化液的分泌。6例病人肠外营养液中增加了谷氨酰胺，保护肠道粘膜，预防肠粘膜萎缩；待肠道功能恢复、腹膜炎稍有局限后，放置空肠营养管，肠内营养支持，肠外结合肠内营养应用。开始时，肠内营养缓慢输入，约提供1/3的营养需要量，逐步过渡到以肠内营养支持为主。3例病人在吻合口漏愈合期、停用生长抑素后加用生长激素，其中1例为二次手术病人。

2 结果

经上述治疗后，治愈8例，死亡1例，死亡病人因合并肺部感染，最终因呼吸衰竭于胃癌术后30 d死亡，其中在胃癌切除术后20～40 d漏口愈合5例，在胃癌切除术后40～60 d内瘘口愈合2例，1例经2次手术病人，在首次胃癌切除术后40 d。术后平均住院 38 d。

3 讨论

3.1 通畅腹腔引流、控制腹腔感染

目前，手术方法得到不断改进，吻合器等手术器械广泛应用于消化道重建，吻合口漏的发生率已明显下降，食管胃或食管空肠吻合口漏一旦发生，病人多伴有腹膜炎，体温升高，心率加快，血白细胞及中性粒细胞升高，腹腔引流管或切口处可见胃肠液引出，口服美蓝亦可经腹腔引流管或切口处引出，食管胃或食管空肠吻合口漏可明确诊断，随着大量胃肠道液体流入腹腔，腹腔感染，机体炎症反应加剧，产生全身炎症反应综合征，其极易导致脓血症和多器官功能衰竭，如何通畅引流，减少炎症反应，保护机体功能是摆在临床医生面前的难题[6]。治疗食管胃或食管空肠吻合口漏的关键因素是通畅引流，但炎性坏死物质和肠内容物的大量渗出极易造成引流管的阻塞，笔者认为，胃癌手术病人，手术时均应留置双腔引流管，避免发生吻合口漏时更换双腔引流管的不便或更换失败，一旦吻合口漏发生，可以立即冲洗，确保引流。部分病人出现渗出液包裹局限，可在B超引导下穿刺引流，用生理盐水反复冲洗，有利于减少腹腔感染、脓血症的出现。如果经过处理，腹腔引流仍然不畅，应再次手术，但该次手术主要为清除腹、盆腔内积液，在漏口周围建立充分且确实有效的引流，避免消化液对肠管和周围组织的腐蚀。因为漏口周围组织水肿严重，组织与肠管粘联，显露吻合口极其困难，且会损伤周围组织，甚至肠瘘。二次手术术中应在吻合口下段空肠造瘘置空肠营养管，以供长期肠内营养应用。另外，应根据细菌培养结果应用抗生素，减少二重感染，应定期细菌培养以防止产生耐药，尽早经营养管注入双歧杆菌类制剂以减少菌群失调及应用丙种球蛋白制剂。

2.2 减少胃肠液的分泌

明确食管胃或食管空肠吻合口漏诊断后，应立即予禁食水、胃肠减压；充分的吻合口腔内减压，可以减少漏出量；持续应用质子泵抑制剂及生长抑素，可减少胃酸分泌，抑制分解代谢。研究认为，生长抑素可使胃液分泌量减低90%[7]。肠外营养一方面提供你营养支持、液体补充，另一方面可减少胰液、胆汁、胃肠液分泌的60%～70%[8]。经空肠营养管应用肠内营养，营养成分可促进空肠黏膜细胞分泌相关因子，并可抑制胆、胰、胃液分泌。空肠内营养可减少胆汁、胰液、胃肠液分泌，促进漏口愈合[9]。

2.3 营养支持、促进瘘口愈合

食管胃或食管空肠吻合口漏发生后，同时伴有腹腔感染，病人处于极度消耗状态，充分合理营养支持起着至关重要的作用。首先，肠道外营养可以保证营养、液体的补充，抑制胃酸分泌，维持内环境平衡；同时加入谷氨酰胺，保护肠道粘膜正常的蛋白、结构，预防肠粘膜萎缩。其次，待胃肠道功能恢复，腹腔感染局限后，及时应用肠内营养，从提供1/3的营养需要量开始，逐步过渡完全肠内营养，并且可以避免长期肠外营养引起的相关并发症（代谢并发症，导管感染并发症，中心静脉插管并发症）[9]。我们的经验是在胃癌切除术中留置经鼻空肠营养管，除可以术后胃肠减压，还可以提供肠内营养，如未置营养管，一旦出现吻合口漏再行胃镜及X线下置管，不但增加患者痛苦，还可能合并其他风险。该组病人均可耐受置管，注意及时冲洗，保持通畅。当病人机体状态稳定，食管胃或食管空肠吻合口漏处于愈合期时，停用生长抑素，加用生长激素，生长激素能让肉芽组织中纤维母细胞活跃生长，还能促使黏膜上皮细胞增生。研究表示[10]，术后，胃肠肿瘤病人短期应用生长激素是安全的，且不增加肿瘤复发的危险。因此，我们认为，胃癌术后食管胃或食管空肠吻合口漏的稳定期应用生长激素，可加快漏口愈合。

随着食管胃或食管空肠吻合口漏治疗方法的改进，治愈率不断提高，但是对食管胃或食管空肠吻合口漏的预防，更值得我们思考，术前维持患者良好状态，纠正低蛋白血症，术中正确使用吻合器吻合，保证吻合口良好血供，确保吻合口无张力，建立肠内营养支持途径，加强术后营养支持，补充白蛋白，从而降低吻合口漏的发生。

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