论“耗血动血”与“凉血散血”——血尿从“瘀”、“热”论治探讨

刘 霞，吴文先

(1．河南中医学院第一附属医院儿科医院，郑州 450000;2．郑州市第一人民医院儿科一病区，郑州 450000)

论“耗血动血”与“凉血散血”
——血尿从“瘀”、“热”论治探讨

刘 霞1，吴文先2△

(1．河南中医学院第一附属医院儿科医院，郑州 450000;2．郑州市第一人民医院儿科一病区，郑州 450000)

以叶天士温病学理论“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”为指导，认为“瘀热互结”为血尿的重要病机之一，探讨从“瘀”、“热”论治肾小球性血尿，主张凉血散血法为治疗肾小球性血尿的基本大法。

耗血动血;凉血散血;血尿;瘀;热

清代著名温病学家叶天士对温病学理论的形成做出了卓越的贡献，后世誉为温热大师。他在《温热论》中对温病卫气营血4个阶段的治疗大法有纲领性的论述:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”这一精辟的论述，至今仍是临床治疗温病的规矩准绳。笔者以“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”为理论指导，从“瘀”、“热”论治肾小球性血尿，现探讨如下。

血分证候或由气分窜入，或由营分传入，或伏邪自血分而发，它是温热邪气深入阴分、损伤人体营养物质的深重阶段。针对血分证的病因病机及病理变化，叶天士在《温热论》中指出:“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，这句话明确指出了血分证候主要分为血热动血与血热耗血2种类型。血热动血之证，以局部或全身各部位出血及躁扰昏狂为主要临床特征，因其热邪炽盛、灼伤血络、迫血妄行，故称为“血分实证”。血热耗血之证，以肝血肾精被灼、真阴耗损为主要临床特征，因其热邪消耗而致阴血大伤，故称为“血分虚证”。血分证候无论以动血为主还是以耗血为主，因其均存在热邪严重耗损血中津液，致血液浓缩黏稠，故均可见舌质绛紫，这是临床诊断的主要依据之一。另外从“直须凉血散血”中的“散血”可知，叶氏已注意到血分证中还存在血瘀的病机。温病到了血分证阶段，营阴津液已大为耗伤，加之热毒入血，煎炼营血，使血液黏稠，运行涩滞，易形成瘀血;出血虽在温病血分证中常见，但离经之血留于组织中，也为瘀血。从血分证中常见斑疹紫黑、舌质深绛、口唇青紫、舌下络脉曲张紫暗可知瘀血之存在，认识到瘀血的存在是叶氏对血分证病机的深刻揭示。

血分证候的治疗主要在于清热凉血。但因热邪耗血往往导致血液黏滞成瘀，故亦需使用养阴、活血之品，以散其瘀，即叶天士所谓“凉血散血”。其主要作用如下:一为凉血分之热，血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀;二为散血中之瘀，可以通畅络脉，散血可防止瘀郁生热，化火酿毒。在此需要强调的是，血瘀也是加重病情和阻碍治疗的重要因素。瘀血形成后，脉络不通，血易妄行，血瘀后热毒之邪不易外泄，血瘀后药物也难达病所，因此活血化瘀之法对血分证的扭转有重要作用。另外，若耗血过甚而致真阴耗损甚至亡阴脱液，则应投大队补血滋阴之品以救其阴。若温热邪气炽盛，由气分直接窜入血分，呈气热仍盛而血热已起的“气血两燔”证候，治当清气与凉血散血并施。因其邪乃由气分窜入血分，气热不清则血热不除。

凉血散血是温热病热入血分的治疗原则。随着近10年来中医药学的发展，温病的凉血散血法已经不仅仅应用于急性传染病，且广泛地应用于中医各科临床实践之中。笔者在诊治小儿肾小球性血尿的临床实践中，结合温病学传统理论，认为“瘀热互结”为血尿的重要病机之一，主张凉血散血法为治疗肾小球性血尿的基本大法。

中医古医籍对血尿的论述最早见于《黄帝内经》，但其所述的是“肉眼血尿”，其病变机理归结为膀胱热、心火或心热盛移于小肠、肾虚、湿热等。《金匮要略·五脏风寒积聚病》最早提出“尿血”二字:“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，概括地指出其病因以热为多，发病部位在下焦。《圣惠方·治尿血诸方》对尿血的主要病机作了很好的论述:“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于膀故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于膀内而尿血也”，并记载了许多治尿血的方剂。《证治汇补·溺血》认为，尿血的病位虽在肾与膀胱，但其他脏器的病变也可引起尿血:“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下行胞中，或脾经湿热，内陷之邪乘所胜而下传水府，或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢”。因而概括道:“是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳”，对尿血的病因病机有了更深入一步的认识。

笔者认为，肾小球性血尿的显著特点为瘀热互结，热又分为实热和虚热，瘀指血瘀。邪热内扰、阴虚火旺、瘀血内阻是本病的主要病机所在。热邪既可以风为先导、从口鼻吸入、客于咽喉、侵犯于肺，借肺通百脉，内窜于营血，亦可由口咽入胃侵肠，借肠络而浸淫及血。本病早期正盛邪实，热毒内蕴，下迫肾与膀胱，从而耗血动血、损伤肾络、迫血外溢膀胱，故出现血尿，表现为表里实热证;进入中后期，邪热久羁，耗液伤阴，或患者素体阴血亏虚，表现为阴虚火旺、瘀热内阻之虚实夹杂证。我们在临床实践中体会到，肾小球性血尿病机特点为热毒灼营动血。在病初热毒深重，当以清热解毒、凉血散血为急务;病久则热毒渐逝，而以热毒伤津耗液为病机主要方面，此时治当以滋阴补液为主，佐以活血化瘀，但清热解毒仍不可废，当辅以清解之剂，以防死灰复燃，出现病情反复。

邪热伤络，血不循经则血液溢出常道而成离经之血，即是“瘀血”。正如《血证论》中云:“凡离经之血与营养周身之血已睽绝不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”所以在各种病因(其中热邪为主)引起尿血后，出血必致留瘀，瘀血不散、血不归经，加重瘀血。瘀、热相互为患，阻滞搏结，既是病理产物也是致病因素，两者因果促进，形成恶性循环，加重病情。正如王清任《医林改错》中云:“瘟毒在内烧其血，血受烧炼其血必凝”、“血受热则煎熬成块”，瘀由热成，热瘀互结，往往使邪热稽留不退，瘀血久踞不散，所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。因此，笔者认为在本病的发生发展过程中，瘀血阻络，贯穿始终。治疗上强调以凉血散血为法，并提出凉血重在清热解毒，散血当需活血化瘀，于是热清毒解则血宁，血活瘀化则脉通，只有纠正“瘀热阻络”的病理环节，才能阻止病情的进一步发展与恶化。所以，肾小球性血尿的中医治疗应在辨证的前提下，注重清热凉血与活血化瘀的应用，使邪热得清而血不得妄动，瘀血得除血循于经而不得外溢。同时，应注意于清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血之虑;于凉血之中兼以散瘀，使血止而不留瘀，从而达到“邪去、瘀散、阴复、血止”之目的。总之，治疗初期以祛邪为主，后期以扶正为主，兼以祛邪，凉血散血应贯穿其治疗始终。

通过血尿从“瘀”、“热”论治，笔者体会应深入认识“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的内涵，把该理论灵活地运用于肾小球性血尿的治疗中。从目前文献资料来看，中医治疗血尿的报道较多，关于肾小球性血尿的治疗大法，如扶正固本、活血化瘀、清热解毒利湿、凉血止血等已达成共识，但肾性血尿的治疗仍然是很棘手，我们以温病学理论为指导，从“瘀”、“热”论治本病，具有一定的临床价值，但还需要在临床实践中不断完善、验证、发展及深入探讨。

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1006-3250(2012)02-0143-02

刘 霞(1957-)，女，河南南阳人，主任医师，教授，医学学士，从事中医药防治小儿肾脏疾病研究。

△通讯作者:吴文先，郑州市东大街56号郑州第一人民医院儿科一病区，450000，Tel:13783685075，E-mail:wwx666@126．com。

2011-07-15