培元通滞治疗缺血性脑白质病思路探讨＊

黄世敬，王永炎

(1.中国中医科学院广安门医院中药研发中心，北京 100053;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

1 脑白质病变概述

脑白质病变(white matter lesions，WML)是老年人群在神经影像学最常被发现的病变之一，为 CT表现的白质疏松、磁共振成像(magnetic resonance images，MRI)表现的脑白质高信号(WMH)，是脑动脉硬化、血管性抑郁、血管性痴呆、淀粉样血管病等患者脑部主要病理改变。随着世界人口的老龄化和影像学技术的发展，不同病因脑白质病变，尤其是与年龄有关的慢性缺血性WML的发病率和检出率日益增高，该病成为影响人口健康及社会经济的严重医学问题。缺血性WML多发生于50岁以上，与高血压、认知功能下降、缺血性卒中等密切相关。大量流行病学资料表明，脑白质病变在正常老年人中的患病率高达49.7%，且随年龄增长而增加，80岁以上者患病率几乎为100%［1］。中医认为，本病多因年老体衰、元气亏虚(虚气)或气滞血瘀痰阻毒聚(留滞)所致，尽管其病机复杂，但可将其病机概括为“虚气”和“留滞”两端，因此培元通滞是本病的基本治法。本文结合脑白质病变的发病机理、临床特征、辨证治疗，探讨应用培元通滞法对脑白质病变的治疗思路和方法。

2 脑白质病的发病机理

脑白质病变多属于中医“健忘”、“郁病”、“呆病”、“虚劳”等范畴。(1)元气亏虚是其发病基础。如《赤水玄珠》曰:“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证。”《医林改错》:“人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力。元气衰，则无力。元气绝，则死矣。”认为半身不遂之见症，多由于气虚。他认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，“能使周身气血通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。《杂病源流犀烛》云:“诸郁，脏器病也，其原本思虑过深，更兼脏器弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也。”其意在强调机体脏气弱是发病的内在因素;(2)气血留滞是病机关键。《丹溪心法·六郁》指出:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，强调气血郁滞是导致许多疾病的重要病理因素。《类证治裁·郁证论治》云:“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”;(3)虚气与留滞相互影响，形成复杂的病机变化。《医经溯洄》曰∶“凡病之起，多由于郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘本气自病郁者，皆郁也。”总之，本病或因年老体衰、元气亏虚(虚气)、气血不足，不能布达全身可发生“归并”而郁，运行无力则气血运行迟缓而滞;亦可因情志所伤、气机郁滞、瘀血痰浊阻滞(留滞)而耗伤气血，使虚者更虚。这种虚实转化病机，笔者［2］曾以“虚气留滞”病机理论进行阐述。

现代研究认为，本病与脑白质区血管解剖因素、神经血管单元稳态失衡等有关。脑白质的血供多源于软脑膜动脉的长穿支动脉，穿过脑皮质的垂直区域，沿着有髓纤维进入白质区域，且以直角形式发出短支供应白质。侧脑室壁相邻白质区域的血管相互之间的吻合较稀疏或缺如。脑室周围深部白质主要是由穿支动脉供血，导致脑室周围3mm～10mm范围内成为白质区域动脉供血的分水岭区，因此在脑缺血或发生低灌注时，该区极易发生缺血改变。影像学研究表明，脑白质异常信号与脑部微血管病变有关。心脑血管疾病的风险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、高皮质醇血症、高胰岛素血症、内皮功能障碍、凝血因子改变、高同型半胱氨酸血症、日间血压波动、载脂蛋白E多态性、颈动脉内膜增厚、血管紧张素原、缺血性脑卒中史以及心脏病史等所致的动脉硬化易致深穿动脉缺血，其他包括可能与WML发病机制有关的因素。一些全身性因素，如心搏骤停、麻醉意外、心力衰竭和降压药应用过量等引起的分水岭血流降低也与WML有关。慢性血管损伤致脑室周围血管变薄或胶质增生，最后导致白质脱髓鞘。在慢性缺血性脑白质损伤过程中，神经元、胶质细胞、血管内皮细胞等构成的神经血管单元稳态发生改变，出现结构和功能的变化。如少突胶质细胞对缺血高度敏感，具有缺血易损性。因此，神经血管单元的失稳态，特别是血脑屏障的破坏在脑白质损伤过程中可能起一定作用。

脑白质病的发生既有遗传(禀赋)、心理(情志)、社会背景(饮食起居)等因素形成元气亏虚的发病基础，又有解剖生理病理引起的气滞、血瘀、痰阻、毒聚等病机变化。

3 脑白质病变临床特征及培元通滞法的提出

脑白质病变具有如下特点［3］:(1)髓海失养是其主要病理特征。MRI的WMH是目前临床诊断脑WML的主要依据。WML在 MRI上的具体表现为:围绕侧脑室前、后角以及放射冠异常高信号;围绕侧脑室的条状或环形异常高信号;深部白质或基底节区点状异常高信号;位于白质的斑片状异常高信号;弥漫性改变，异常信号融合成片，弥漫分布于大脑白质区;(2)认知功能下降是元气亏虚的主要证候特征。WML达到一定程度才可明显影响老年人的认知功能，这可能是广泛的白质损害影响额叶、边缘皮质、干扰丘脑-皮质纹状体-皮质通路所致，老化大脑的白质损害可引起不同程度的认知功能障碍，而不同部位的白质损害又可能导致不同认知领域的功能下降，但同时又具有不确定性。WML对总体认知功能的影响相对较小，会促进认知功能衰退的进程，增加轻度认知功能障碍(MCI)转化为Alzheimer病(AD)的风险;(3)抑郁障碍为气血郁滞首发症状。WMH比脑梗塞对抑郁症状有更大的影响。晚发抑郁障碍患者在注意力和执行功能方面明显低下，快感缺乏和合并心血管病的发生率明显增高，而早发抑郁再发作者在情节记忆方面明显低下。另外，执行功能不良可能是老年性或血管性抑郁的核心症状，因此称为抑郁执行功能不良综合征(DES)，可能与额前皮质下环路功能不良有关;(4)残疾和运动功能低下多为本虚标实，痰瘀互结，毒聚络损。

综观本病的证候，不外元气亏虚与气血痰浊郁滞两端。由于本病证候多虚实并见，培元须防其滞，通滞恐伤其正，在老师王永炎院士关于脑血管病“虚气留滞”理论的指导下，结合脑白质病变的病机和证候特点，提出了“培元补虚、开郁通滞”为脑白质病变的治疗总则，即培元补虚治其本，开郁通滞治其标，从而实现虚实互调、标本兼顾的目的。或以培元补虚为主，如人参归脾丸、肾气丸等加减补气助阳，百合地黄汤、地黄饮子等加减养阴补血;或以开郁通滞为先，如以柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、桃红四物汤、通窍活血汤等疏肝理气、活血化瘀。更有培元通滞兼顾，我们应用具有益气开郁功效的开心解郁汤治疗本病已取得较好疗效，其他如具有健脾化痰的橘皮汤、补气活血的补阳还五汤等均可用于本病的治疗。

4 培元通滞郁法在治疗脑白质病中的应用

4.1 益气开郁为先

气为血帅，气行则血行，气血津液均有赖于元气的推动、温化与摄纳。元气亏虚、气血津液运行无力，因此气机运行不畅，首先是气滞，进而气滞痰阻或气滞血瘀。神明不能内守，则精神恍惚，注意力不集中，失眠健忘，可伴性情急躁、胸胁憋闷胀痛。从缺血性脑白质病的发病过程来看，在元气亏虚、髓海不足的基础上，留滞首先表现为气机郁滞，先有抑郁，伴有轻度认知障碍，随着病情的进展，脑白质病变加重，认知功能进一步受损，可发展为痴呆［4］。因此，治疗除培元补气外，更当开郁理气。正如《医方论·越鞠丸》中亦说:“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?”《证治汇补·郁证》“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”临床常用开心散合四逆散加减。

4.2 培元化痰杜渐

脑WML多因年老体衰、元气亏虚，由于脾虚不运、津液不能正常运化和敷布，可以使水湿停留，凝聚为痰。加之脾胃薄弱，宿滞逗留，损伤脾胃;或恣食生冷，中阳被伤;或过食肥甘，胃中浊气郁蒸，酿湿生热也可以化为痰浊。若痰浊内阻，上扰清窍，则会出现神思不定、惊恐不安、记忆力减退等。《明医杂著》云:“痰者，病名也。人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有?惟夫气血浊逆，则津液不清，薰蒸成聚而变为痰焉。”《景岳全书》谓:“痰之作，必由元气之病……元气不能运化，愈虚而痰愈盛也。”始因虚而生痰，继因痰而成实者，补之则痰益固，攻之则正不支。惟寓攻于补，庶正复而痰不滋;或寓补于攻，斯痰去而正无损，因此治当补气化痰、防微杜渐。临床常用橘皮汤(人参、茯苓、半夏、陈皮、细辛、青皮、桔梗、枳壳、炙甘草、旋覆花)加减。另外，脾虚水液不化、痰浊内生者，攻之则痰益盛，补之则痰自消，则当益气健脾，温阳化痰可选四君子汤、苓桂术甘汤等方加减。肾不纳气、水泛为痰者，治当补肾气、助气化、行痰湿，常用金匮肾气丸加半夏、沉香等化痰降气药。《医旨绪余》说:“若因脾胃虚寒，而痰凝滞者，宜用理中化痰丸;若因脾虚而痰滞气逆，宜用六君子加木香;若因脾胃虚弱而肝木乘侮，宜用六君子加柴胡。”

4.3 补气活血为治

脑白质病变患者多年老久病，脏腑气血虚弱，气血运行无力，则气血运行不畅，故瘀滞产生，形成气虚血瘀;或先有气滞，由气滞而导致血瘀。影像学研究发现，缺血性脑白质病变多伴有腔隙性脑梗塞，或易发生脑梗塞。神经生物学研究表明，脑白质病变是动脉粥样硬化改变的结果［4］。因此，气虚宜补，血瘀宜行。《内经》:“血实宜决之，气虚宜引之。”《医林改错》:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”补气活血“能使周身气血通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。临床常用补阳还五汤加减。

4.4 扶正解毒疗损

脑白质病变在留滞的表现上尚有内生毒邪，常与痰湿、瘀血、火热等裹撷为患，因此又有“痰毒”、“湿毒”、“热(火)毒”、“瘀毒”等之称，随着络病理论的深入研究，还有“毒损脑络”等病机理论，在治疗上宜补虚解毒、通络疗损。补虚以充气血、填精补髓、调动机体自身的修复能力，解毒以祛除损害因素，通络以畅通气血的渗灌，从而阻抑脑缺血级连反应的损伤。临床常用济生肾气丸、地黄饮子加解毒通络之品忍冬藤、连翘、地龙等。

缺血性脑白质病的形成与气血关系密切，病机虽可概括为“虚”、“滞”两端，但虚有阴阳气血的偏损，滞有气、瘀、痰、毒之别，相互影响，兼夹为患。因此，益气、养血、滋阴、助阳以培元、填精补髓，直接针对脑白质病髓海空虚为治;行气、化瘀、祛痰、解毒以通滞，针对形成脑白质损伤的病理因素及病机环节，通络疗损。以上治法当随证施用，灵活变化，不可拘泥。

5 结语

由于本病具有年迈体衰、影像学改变、认知功能减退、抑郁、残疾和运动功能低下等临床特征，由元气亏虚、气滞血瘀痰阻毒聚所致，提出培元通滞的治疗原则，但气血有偏损，培元又有益气、养血、滋阴、助阳之别。本文从留滞之邪具有不同的病理特性，分别阐述了益气开郁、培元化痰、补气活血、扶正解毒的临床应用思路和方法，而对培元之法尚未详述，需当临证变通。培元通滞治疗本病，强调培元不忘理气活血、化痰通络，通滞不忘培补气血、调理阴阳和辨证用药。但由于形成WML“虚气留滞”的病机较为复杂，涉及环境、社会、心理、生物遗传等多方面因素，还应结合临床、社会心理、神经解剖、神经影像、病理生理、药学等多领域、跨学科知识，通过广泛协作，才能充分揭示其科学内涵和培元补虚、通络化滞法的客观性，为中医辨证治疗脑白质病变的临床实践和证候客观化提供科学依据。

［1］夏 韵，向 军，刘小雨.增龄、脑缺血与脑白质病变的关系［J］.中国老年学杂志，2010，30(3):410-412.

［2］黄世敬，尹颖辉，王永炎.论“虚气流滞”［J］.北京中医药大学学报，1996，19(6):22-24.

［3］黄世敬，吴 萍.血管性抑郁症与虚气留滞［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12(12):901-902.

［4］黄世敬，王彦云，陈宇霞.血管性抑郁与脑白质损害［J］.国际精神病学杂志，2009，36(1):20-22.