中风病痰热腑实证的涌现及其特征＊

谢颖桢，任晋婷，高兴慧

(北京中医药大学东直门医院神经内科，北京 100700)

涌现(Emergence)从字义上讲是指事物从无到有、从下而上、整体甚至喷薄地出现、呈现、显现、浮现、凸现。涌现的思想源远流长，亚里士多德的“整体大于部分之和”与老子的“有生于无”是古代朴素的“涌现”论。随着近代系统科学的发展，涌现性与复杂性在多学科研究中不断深入。特别是从上世纪中叶随着普利高津的耗散结构、哈肯的协同论等自组织理论的建立，到上世纪80年代美国圣塔菲研究所(简称SFI)在多学科综合和复杂性科学研究的发展中明确地提出“复杂性，实质上就是一门关于涌现的科学，就是如何发展涌现的基本规律”。至此，涌现才成为复杂性研究的科学主题［1、2］。

目前公认“涌现”是复杂系统在自组织演化过程中新结构、新属性、新现象、新状态的出现，具有“整体性(非加和性)、动态演化性、新颖性、层次性”等特征。“涌现”词义本身表达的就是相对于整体的显现，是主体对客体的认识，含有人的意识和主动的因素。“涌现表现形式”有强弱、正负、简单复杂，显而易见与难以发现的不同。关注“涌现”并研究涌现出现的内在机制，是实现复杂系统进化控制的根本环节。

中医辨证论治采用“立象取意”的意象思维模式诊疗疾病，立象之“象”即为病情的客观“涌现”，经过主体的“取意”而形成“意象”，即主客交融的对疾病一定阶段生理病理反应认识的“涌现”，证候是在“以象为素、以素为候、以候为证”的辨识过程中，形成对疾病人群“内实外虚、动态时空、多维界面”“涌现”的认识。

王永炎教授对中风病痰热腑实证的发现过程符合复杂系统涌现特征。自20世纪70年代至本世纪初，王教授在东直门医院神经内科主管主持病房期间，对数以千计的中风病患者进行了系统动态的证候学观察研究，并总结了中风病证候演变规律。其中对于痰热腑实证的发现与提出，正是基于绝大多数中风病患者规律性地在中风发病3d～5d同步出现腑气不通及痰热症征现象的观察。且痰热与腑实的消长又常常同步，同时进退并从总体上影响着中风患者病势的转归。正是这样，作为中风病气机逆乱病机层面的核心证候，痰热腑实证才在疾病层面涌现并被认识与把握。本文从临床现象及联系、干预措施对疾病的影响等方面将大量积累的案例信息扼要总结，以再现痰热腑实证的涌现过程，并概括其涌现特征。

1 中风病痰热腑实证的涌现

1.1 中风始发态腑气不通现象的不断出现与观察

王教授从临床大量中风病例证候的观察过程中发现，绝大多数中风病患者在中风始发态(24h～72h)会出现大便不通的现象。虽然有些患者在发病前即可出现大便不通或大便干燥难解，部分在中风后3d～7d出现，但中风后1d～3d大便不通作为普遍现象出现还是引起关注［3］。

肝阳亢盛或平素痰湿、痰热之体患者腑实便秘就很常见，中风前后腑气不通不但频发且持续时间相对长久，治疗好转后还易再次出现，此类患者出现腑气不通本不足为奇。重要的是在脑出血或大面积脑梗死等中风中脏腑等病情危重、意识障碍的患者腑气不通无一例外会出现，且常常伴有痰声漉漉和呼吸气促。中风中经络的患者不论是气虚血瘀还是痰瘀内阻者中风后腑气不通屡屡发生。

随着对中风病全面动态系统的证候学观察与诊治，在中风急性期这样一个特定时空下，不同类型中风患者腑气不通现象的相继呈现的确发人深省。

1.2 腑气不通与痰热证候同时存在的案例的积累

进一步的观察发现，在中风后大便数日未行、腑实证出现的同时常常伴随有口气臭秽、腹胀腹满，以及恶心呕吐、呃逆、纳差、苔白厚或黄腻或黄褐腻苔、脉弦滑而大、口干口苦口涩，触诊可扪及腹中有燥屎数枚等腑实痰热证，病情较重者还伴有痰声漉漉、喉中痰鸣、痰涎壅盛或神志昏蒙、烦躁不安等痰热内蕴、痰热扰心的证候;此外患者还常可伴见言语謇涩、体胖臃肿、面色秽浊或面色潮红、头晕头痛、舌卷、肢体活动不利或麻木、肢体抽搐等风、火、痰、瘀证候［3］，其中痰热与腑实证候如影随形。

案1:张某，女，75岁，脑梗死，病历号 13028。右侧偏瘫1d，思睡朦胧，失语，偏身麻木，言语不能，口舌㖞斜，头晕，喉中痰鸣，大便2d未行。舌苔黄腻，脉弦滑。

案2:王某，女，76岁，脑梗死，病历号 15350。右侧肢体活动不利伴言语不能半天，嗜睡、意识朦胧，头晕，痰多，口角流涎，小便失禁，大便干燥。舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑数。

案3:马某，男，60岁，脑出血，病历号 46743。神识昏朦，右侧肢体活动不利3d，嗜睡，时有躁动，呃逆，呼吸气粗，鼾声时作，面色潮红，口中臭味，大便3d未行，小便失禁。舌红卷缩，苔黄腻，脉弦滑大。

案4:赵某，男，57岁，脑出血，病历号 13087。左侧肢体活动不利、言语不利7d，思睡朦胧，时而烦躁不安，头晕，口齿不清，大便5d未解，小便失禁。舌苔黄腻，脉弦滑。

案5:皮某，男，67岁，脑出血，病历号 13033。四肢无力、不能下床1周，意识混浊思睡 1d，四肢抖动，呼吸困难，面色苍暗，小便失禁，大便干。舌红卷缩，苔黄厚腻，脉弦滑。

案6:王某，女，70岁，脑梗死，病历号 16888。右侧偏瘫伴失语7d，偏身麻木，言语不能，吞咽困难，小便失禁，口臭味大，大便4d未解。舌暗红苔黄厚腻，脉弦滑有力。

案7:邓某，男，75岁，脑梗死，病历号 19453。右侧偏瘫、言语不利10h，嗜睡，恶心呕吐，大便不通，呼吸音粗，舌卷缩不能伸出，小便失禁。舌淡红苔薄白，脉细弦滑。

案8:张某，女，39岁，脑出血，病历号 26963。右半身不能活动伴头晕17h，头晕恶心、呕吐，大便秘结，口干口臭。舌质红，苔薄黄根腻，脉左弦细滑。

案9:刘某，女，65岁，脑出血，病历号 50664。左侧肢体不遂5d，嗜睡，小便失禁，头痛，呕吐，5d未大便。舌质暗红，苔薄染色，脉象右寸口弦紧，端直以长。

案10:黄某，男，66岁，急性脑血管病。昏迷8d，双目上瞪，手足强直，口吐白沫，汗出，小便失禁，呼吸急促，高热，全身汗出，口臭，右侧偏瘫(陈旧性)，右侧肢体强直，右手挛急，小便失禁，大便未行，胸腹扪之灼热，左小腹可触及硬块5～6枚。舌卷而红，苔苔焦黄干腻，脉弦细数，尺脉重按不足。

当痰热腑实证候的案例不断积累时，痰热盛者不仅腑实不通严重，而且痰热盛者风火盛，与病情严重程度密切相关。中风后痰热证与腑实相继出现形成一种关联，成为中风后大多数患者证候演变的共同通路。

1.3 痰热腑实消长在整体上影响中风病转归的启示

王永炎教授在长期大量的中风病诊疗观察中发现，痰热与腑实状况密切相关，痰热腑实证的及时干预与否、干预力度对中风疾病的走势有着决定性的影响。腑气通畅与否对病情的走势起到了关键作用［4］。

临床发现，中风中经患者随着痰热腑实的出现及显著，患者意识可由清醒转至嗜睡昏睡，甚至舌蹇言语蹇涩及偏肢体瘫的加重，而及时有效地清热化痰通腑，随着腑气的通畅、浊毒的降解、痰热消减，病情转轻，中风中腑者多神志转清［5］。笔者整理东直门医院神经内科1987至1992年间治疗的491例中风病例，其中对51例中风病急性期伴有意识障碍者应用化痰通腑法治疗发现，采用化痰通腑法后，腑气通畅有助于意识改善，明显减轻火热痰浊证的病情程度，意识障碍持续时间显著缩短。

平素痰瘀内阻或体质虚弱者，中风后3d～7d大便不通，经化痰通腑法治疗后腑气很快通畅，并继以肢体瘫软、舌质暗淡、苔白或腻、脉变为沉细、细缓或弦细等气虚血瘀或痰瘀阻络证病势和缓，病趋稳定。有部分患者经过治疗腑气虽通但通而不畅，临床见厚腻苔不化、脉象弦滑无缓和之意，此类患者痰热胶着、气机不畅、病势缠绵，此时应坚持化痰通腑治疗。若调摄不适或用药权衡不周，易致腑实再结、痰热壅盛、病势逆转。部分中经或中腑患者虽屡用化痰通腑法后腑气仍不通，且进一步出现高热、昏迷、九窍闭塞、鼻鼾痰鸣、躁扰不宁、肢体强痉拘急、舌质红绛、舌苔褐黄干腻、脉弦滑数等由腑及脏、病位加深的情况，甚则出现呃逆、厥逆、抽搐、便血、呕血等危候，此所谓痰热风火炽张，变证丛生，病势恶化，预后不佳。由此可见，痰热腑实的消长大有中风病情进退风向标之势。

1.4 痰热腑实证候涌现与毒损脑络病机蕴育

当中风后患者在突然肢体偏瘫、言语蹇涩、口舌歪斜、偏身麻木或眩晕头痛之时，又兼具腑气不通(便干便秘、苔厚腻、脉滑、脉弦、脉大、腹胀腹满，恶心纳差、呃逆、口气臭秽……)、痰热内蕴(苔黄、苔厚腻、脉滑、神志昏蒙、痰声漉漉、喉中痰鸣、痰涎壅盛、言语謇涩、体胖臃肿、面色秽浊或面色潮红、烦躁不安、口干、头晕头痛……)等表现，痰热腑实作为中风后气机逆乱、痰热壅结阻遏中焦的疾病总体现象涌现出来了。

上述症状的出现不仅仅是腑实证、痰证、热证的体现，更是代表了中风病在该阶段整体核心的病理机制。正所谓风痰瘀火阻络、气机逆乱引起的火热、秽浊、扰乱神明、败坏形体之症征，痰热腑实证背景与相伴证候特征，引发王永炎教授对“毒性火热、毒性秽浊、毒易生风动血、败坏形体、扰乱神明”的思考，为进一步蕴育中风病“浊毒损伤脑络”病机奠定了基础。

2 痰热腑实证涌现的特征

2.1 动态演化性

正如“涌现”现象不是预先所设定的，而是随着复杂系统的演化逐步形成的一样，痰热腑实证多数是在中风病24h～72h出现。作为核心证候，它既是中风病气机逆乱生风化火、酿生痰浊蕴结中焦产生的结果，又是进一步影响气机条达、加重气机逆乱之势的动因，因此痰热腑实的涌现对中风病发生发展有着动态的影响，认识发现并通过积极干预，可以消弱痰热腑实蕴结之势，把控疾病朝向有利于患者向康复的方向发展。

2.2 新奇新颖性

是指系统呈现出的是以前所从未有过的、崭新的特性，不能根据系统组分而进行的预测或推导所获得。

中风后腑气不通这一现象在历代医案中并非没有记载，但对中风证候的认识既往皆从风、火、痰、瘀着手。而腑气不通作为一种现象并未引起充分重视。王永炎教授对这一现象进行了动态系统的观察后，从其出现与中风发病时间关联、与痰热证关联，其消退与否与疾病总体转归关联的事实中，将痰热腑实这一中风关键证候抽提出来。

痰热腑实证的发现与提出是王永炎教授对中风病证候学的创新发展，与其历史上任一阶段和时期对中风病证候的认识均迥然不同。正是痰热腑实证的涌现，中医学对中风病证候规律及病机认识有了进一步深化，并且据证立法、处方所创立的化痰通腑法并形成星蒌承气汤，大大提高了中风病的疗效［6］。

2.3 整体统一性

指的是“涌现”呈现出的是系统整体特性，它整合系统内部层次较低组分的特征并以同一特征在宏观层次加以体现。

人体是一个复杂的系统整体，中风后痰热腑实证不是痰证、热证、腑实证的简单叠加之和，而是肝风、肝火、痰热、痰浊、瘀血、气虚、阴虚阳亢等不同证候要素共同作用于人体这一复杂系统，影响全身的气血运行，气机逆乱，升降失调，导致痰热内蕴、阻遏中焦气机所产生的全局性影响，为多数中风病发展的共同通路，痰热腑实证为自下而上、从部分到整体的宏观涌现。

痰热腑实证的涌现，使得医生不再把中风后腑气不通与痰热现象作为个别现象或偶发证候孤立看待，而是以整体角度来分析其所代表的深层次的核心病机，从而在战略高度上重视腑气通畅与气机的关系和痰热消长与病势进退的联系，在疾病层面把握病势的发展程度、转归以及治疗的核心。

2.4 微-宏观效应(双向关联)

指从系统底层或微观活动产生了高层或宏观的性质、行为、结构、模式等。微-宏观存在着双向的关联，即从微观到宏观产生微-宏观效应，从宏观到微观、微-宏观效应的结果对微观组分及其活动产生相应的影响。

2.4.1 宏观-微观效应 关于“痰热腑实”证“涌现”的宏-微观效应，首先可以从中风后对其形成诸因素施加进一步影响来看。中风后痰热腑实不论是从中风前的肝风、痰火还是从痰湿、气虚、血瘀、痰瘀阻络等演化而来，都是气机逆乱、痰热蕴藉中焦的征象，腑实痰热反过来又会进一步对形成的诸多因素施加影响，比如会炼液伤阴加剧肝风之势，会阻遏气机导致气虚、气逆态势等形成恶性循环。

其次，还可以从系统论与还原论联合的角度看，中风后痰热腑实的同时，机体正处于脑血管病后整体应激状态，随着神经内分泌免疫网络的激活，一方面引起脑肠肽与及肠神经系统功能紊乱，胃肠动力减弱导致排便功能障碍;另一方面，脑血管病变引起的血管炎性反应、氧自由基毒、兴奋性氨基酸毒等级联反应，会进一步引起机体微循环炎性改变，此为宏观-微观效应。

2.4.2 微-宏观效应 中风后引起的级联反应与脑肠肽分泌紊乱，由于脑微循环炎性损伤、血脑屏障功能障碍，出现脑水肿，此时机体除神经功能缺损加重，烦躁甚者昏睡、发热、白细胞增加、血糖应激性升高等表现，严重者还可出现神经源性肺水肿、系统性炎症反应表现为呼吸急促、痰声辘辘、发热等全身症状;由于胃肠蠕动减弱或消失，肠道细菌和毒素排泄障碍，胃肠道黏膜糜烂水肿、屏障功能破坏，加之微血管通透性增加，会导致肠道细菌和毒素入血，出现肠源性内毒血症，进而可由系统性炎症反应综合征向多脏器衰竭转化，脑水肿脑损伤加重，出现高热、昏迷、呼吸功能衰竭、呕血、抽搐等全身系统的继发反应［7］。而与此在中医证候病机方面可见痰热腑实持续难解，同时伤阴耗气，通过浊毒上扰、脑络更伤等微观病理环节，导致痰热内闭、风火炽张、元气暴脱等抽搐、呕血吐血、厥脱等变证丛生的整体改变，此为微-宏观效应。

及时遏制全身炎性反应和及时的通腑是防止恶性循环的关键，因为此刻积极的清热解毒活络、化痰通腑降浊，才能减轻炎性介质、毒性物质对脑络、络脉的损伤，截断扭转病势的加重下滑。由痰热腑实“涌现”的微-宏观双向关联特征，可知微-宏观效应是涌现最重要的特征，也是涌现之所以呈现的内在机制。

综上所述，“痰热腑实证”已不是单个中风患者腑实不通兼有痰热的一个以某个患者为系统的“弱涌现”证候，而是在中风病整体层面展现的发病后特定时空下共同模式的同步出现。它在几乎整个中风患者群中涌现，极轻者可无而病重者持续难解，其“涌现”强弱、持续久暂与病势顺逆相关，是中风病核心病机的关键“涌现”。而从上而下与从下而上的还原与涌现、宏观与微观的综合研究，是发现“涌现”内在动力机制的根本。

［1］约翰·霍兰.涌现——从混沌到有序［M］.陈禹等译.上海:上海科学技术出版社，2001.

［2］欧阳莹之.复杂系统理论基础［M］.田宝国等译.上海:上海科技教育出版社，2002.

［3］王永炎，李秀琴，邓振明，等.化痰通腑法治疗缺血性中风158例疗效观察［J］.中医药学报，1986，1(2):22-24.

［4］邹忆怀.王永炎教授应用化痰通腑法治疗急性期中风病的经验探讨［J］.北京中医药大学学报，1999，22(4):68-69.

［5］刘 岑，王永炎.化痰通腑法治疗意识障碍理论溯源［J］.北京中医药大学学报，2000，23(4):10-146.

［6］王永炎.关于提高脑血管疾病疗效的思考.中国中西医结合杂志，1997，17(2):195-196.

［7］陈德昌，秦炳文，杨兴易，等.大黄对肠黏膜屏障保护作用的机制探讨.中国危重病急救医学，1997，9(8):449-451.