胆管癌的影像学诊断进展

谭福勇 刘旭东 (内蒙古医学院附属医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010050)

胆管癌是一种胆道常见恶性肿瘤，临床上出现症状较晚，早期诊断困难，而且由于胆管癌所处的解剖位置特殊及其向周围组织、血管、神经浸润的特点，外科根治性切除率低，预后较差。近年来，胆管癌的发病率与死亡率逐年上升，寻求有效的新的治疗方法，对于提高胆管癌的临床治疗具有十分重要的意义。胆管癌是原发于胆管上皮的恶性肿瘤，多发于50～70岁，男女比例为1.4：1。按解剖部位分为肝内胆管癌(20% ～25%)、肝门区胆管癌(50% ～60%)及肝外胆管癌(20% ～25%)。Bismuth将肝门部胆管癌分为四型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部，Ⅱ型肿瘤侵犯汇合部，Ⅲa型已经侵犯右肝管，Ⅲb型已经侵犯左肝管，Ⅳ型同时侵犯左右肝管。影像学检查对胆管癌的诊断和鉴别诊断，术前手术方案的制订及治疗后疗效的评估具有重要的意义。目前胆管癌的影像学诊断方法主要包括超声检查(US)、计算机断层检查(computer tomography，CT)、经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、内窥镜下逆行性胆管胰造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、PTC-ERCP 和正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)等。

1 腹部US

B超是胆管癌诊断的首选方法，它具有便捷，无损伤，可重复的特点。胆管癌的超声显像表现主要取决于肿瘤的生长方式，一是肿瘤沿胆管壁浸润生长，声像图表现为管壁不规则增厚，管腔狭窄或扩张的胆管远端突然截断，其周围形成致密不均的强回声斑点，边界模糊。二是肿块呈乳头状或团块状突入胆管腔内，边缘不整齐，肿块多数为强回声，后无声影，少数呈低回声。局部胆管壁增厚，连续性中断，与肿块之间无分界。彩色多普勒检查显示肿块周边及内部仅有稀疏细小血流或完全无血流〔1〕。上段胆管癌常可见到肝内胆管扩张，胆囊空虚。中下段胆管癌，由于管腔狭窄或被堵塞，导致胆囊增大，胆道扩张。彩色多普勒可以通过观察局部胆管壁的形态、连续性及肿瘤与肝、胰、胆囊、相邻血管的分界关系，为临床的手术治疗和预后提供客观的影像学依据〔2〕。唐小乔等〔3〕研究表明，腹部超声对胆管癌的诊断准确率可达到88.3%。但是由于肝外胆管在腹腔的位置较深，常易受到患者身体的肥胖，胃肠道气体的干扰，以及操作者本身水平的影响，常对一些小的病变不能做出明确的诊断。

2 CT检查

CT是胆管癌最常用的诊断方法。现在多用螺旋CT对胆管癌进行增强扫描。CT能显示胆管梗阻的部位，梗阻近端胆管的扩张程度，显示胆管壁的形态、厚度以及肿瘤的大小、形态、边界和浸润程度，了解有无腹腔内转移的情况〔4〕。对于肝门部胆管癌，浸润型的CT主要表现为胆道不规则增厚和狭窄，结节型和乳头型可发现肝实质受侵，肿块较明显，管内型因肿块较小，早期不易发现病变，而胆管扩张明显。肝门部胆管癌在做CT增强时，动、静脉期往往呈现低密度或等密度，而在延迟图像上呈现高密度或相对高密度影〔5〕。这是由肿瘤与邻近正常实质间的密度差决定的。由于肿瘤位于第一肝门并与门静脉和肝动脉紧密相邻，常对肝实质、门静脉和肝动脉造成侵袭和包绕，64层螺旋CT可以提高肿瘤图像的分辨率，极好地完成高品质的肝动脉、门静脉直观成像，客观的展现肿瘤范围与周围血管的空位置关系，清晰显示扩张的肝内胆管分支，同时可准确定位梗阻平面，为肝门部胆管癌的手术治疗提供了客观的材料。Lee等〔6〕的报告显示多层螺旋CT血管造影对门静脉受累检出的准确率可达85.5%、对于肝动脉受累检出的准确率可达92.7%，表明多层螺旋CT对于肝门部胆管癌术前评估具有非常重要的意义。对于中，下段胆管癌CT可显示胆囊增大，上段胆总管扩张，胆管壁可见不规则的增厚，狭窄或梗阻，增强CT可见肿瘤强化。

3 MRI

MRI和磁共振胰胆管造影(MRCP)为无创性影像诊断方法，它具有扫描时间短，操作简单等优点。MRI具有多参数、多方位、任意方位成像的优势，软组织分辨率高，图像对比度好，在显示肿瘤本身及周围组织的改变方面较CT更有优势〔7〕。MRCP的成像原理是采用重T2序列，选择性地显示胆汁和胰液，在快速自旋回波(FASE)序列上，胆汁和胰液因含有大量的水而显示为亮的长T2信号，胆道及胰腺实质和肝脏等其他软组织显示为较暗的短T2信号，从而间接显示胆管和胰管的影像〔8〕。MRCP能无创显示肝内胆道丛的全貌、肿瘤阻塞部位和病变范围的情况〔9〕。在肝门部胆管癌中，肿瘤的T1W1表现为低信号，T2W1表现为等或略高信号。这是因为肝门部胆管癌多为硬癌，含有丰富的纤维结缔组织〔10〕，肿瘤组织中的纤维成分是病灶出现延迟强化的病理基础，肝门部胆管癌的MRI间接征象有肿块远端胆管不同程度的扩张、门静脉的侵犯、肝左叶的萎缩、肝门区和后腹膜淋巴结肿大、肝脏和肺的转移、胆囊不大。肝门部胆管癌的MRCP显示左右肝管于汇合处中断，汇合处充盈缺损，并可见肝内胆道呈放射状的扩张，Manfred等〔11〕分析报道MRCP对肝门部胆管癌的堵塞部位诊断的准确率可达到100%。另外，MR三维容积式插入法屏气检查(3D VIBE)可提高早期肝门部胆管癌的检出率。3D-DCE-MRA重建图像可以显示肝动脉及门静脉二级以上分支血管，能准确显示肝动脉、门静脉走行和胆管腔有无浸润、破坏，并能显示肿瘤与肝门部组织的关系，尤其对于肝门部胆管癌早期的隐匿病变、胆管内的浸润性病变的观察，其准确性优于MRI和MRCP〔12〕。对于远端胆管癌，MRCP能比MRI更好地评估胆道疾病，通过MRCP可以发现下端胆管呈截断性梗阻，管腔狭窄，偏心性，腔内有不规则充盈缺损，狭窄段以上胆管及肝内胆管明显扩张呈“软藤样”改变，胆囊增大。

4 ERCP和PTC

PTC可以显示肝内胆管形态和走行的变异，可明确显示肿瘤的部位和梗阻以上肝管扩张的范围〔9〕。PTC对于肝门部胆管癌分型，鉴别胆道良恶性狭窄，判定肿瘤范围，以及对胆管癌的治疗均发挥着重要的作用。全卓勇等〔13〕研究表明，PTC在肝门部胆管癌分型中明显优于CT和MRCP，对是否可以行肝门部胆管癌根治性手术提供了直接的影像资料，PTC可以进入胆道根据镜下所见和活检对胆管癌进行诊断。恶性胆道狭窄镜下黏膜发红，结节状或乳头状隆起，多数能观察到呈弯曲状新生血管。对于不能行手术治疗者，通过经皮经肝胆管引流术(PTCD)可以进行内外引流术，以达到减黄的目的。单纯PTC只能了解梗阻近端的情况，需ERCP弥补。ERCP是60年代后期发展起来的内镜诊疗技术，ERCP仅能显示肝外胆管，一般最多仅显示到左右肝管1～2级分支，可以清晰地观察整个肝外胆管形态，显示管腔是否有扩张、受压、充盈缺损、狭窄等改变〔14〕，但是PTC及ERCP只能显示胆管内的情况，而不能了解管壁内以及肿瘤向外的浸润深度，而且是有创检查，PTC可能引起胆道出血、胆漏、胆管炎等并发症〔15〕，而ERCP可引起胆道逆行感染或胰腺炎，所以，作为胆管癌的诊断已被CT和MRI逐渐取代。

5 PET

PET/CT全称为正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪，是一种将PET和CT两种先进的影像技术有机地结合在一起的新型的影像设备，它是将微量的正电子核素示踪剂注射到人体内，然后采用特殊的体外探测仪探测这些正电子核素人体各脏器的分布情况，通过计算机断层显像的方法显示人体的主要器官的生理代谢功能，同时应用CT技术为这些核素分布情况进行精确定位，使这台机器同时具有PET和CT的优点，发挥出各自的最大优势〔16〕。正电子示踪剂18-氟代脱氧葡萄(18F-FDG)是葡萄糖的类似物，可以反映体内葡萄糖的利用状况，绝大多数恶性肿瘤细胞具有高代谢的特点，肿瘤细胞的胞膜上糖转运体蛋白比正常细胞多，所以肿瘤细胞对葡萄糖的摄取高于正常细胞。同时，肿瘤细胞的糖代谢尤其是无氧酵解的速度比正常细胞快，导致18F-FDG在肿瘤细胞比正常细胞增多而显影〔17〕。所以，PET-CT对FDG的吸收值有助于鉴别肿瘤的良恶性，了解肿瘤病变的恶性程度，指导制订治疗方案，评估放化疗的效果，预测预后等方面均有重要的临床应用价值〔18〕。PET-CT对胆管癌在影像学上的诊断，转移和定位均有了很大的提高，Breitenstein报道PET/CT对胆管癌远处转移的敏感性可以达100%〔19〕。PET/CT对淋巴结转移诊断的正确率可达到93%〔20〕。

虽然PET/CT对临床疾病的诊断和治疗起到了非常大的作用，但是它仍存在假阳性率和假阴性率的问题，因此在临床实际工作必须结合其他影像检查，如MRI、CT、B超等对疾病做出正确的诊断。另外PET/CT还存在价格昂贵，检查复杂的情况，这些都需要解决。

随着影像学的发展，对胆管癌的影像检查方法也越来越多，影像学检查对胆管癌的诊断，肿瘤的分型，是否有局部和远处淋巴结的转移，术前手术方案的制订及治疗后疗效的评估具有重要的意义。要充分利用各种影像检查的优势，提高对胆管癌的诊断水平，使临床对胆管癌的治疗水平得到更高的提高。

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