女性盆底功能障碍MRI研究进展

丁 磊 杨 琦 (吉林大学中日联谊医院放射科，吉林 长春 30033)

磁共振成像术(MRI)是一种安全，无需对比剂，无创性影像学检查手段，在女性盆底功能障碍的检查中，量化了女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction，PFD)的评判指标，对无症状PFD患者早期诊断，尿失禁诊断以及盆底重建手术的疗效评估有重要的参考价值。MRI影像具有良好的软组织分辨率和特有特点，一方面通过选择适当的脉冲序列和多种成像参数，可以清楚地反映病变组织的大小，程度及病变特征，提高了正常组织和病变组织间的对比，还能在一定程度上反映出病变本身的理化特征;另一方面它不仅多方位直接成像，同时还可进行一些功能成像，对病变检出和化学，功能分析有着很大帮助。此外磁共振脂肪抑制成像术(fat suppression)，水成像术(MR hydrography)和磁共振电影(magnetic resonance ciue，MRC)等新技术的应用则更好的提高了空间时间分辨力，对动态观察盆腔脏器脱垂有重要评价。本文仅从MRI对女性盆底脱垂的解剖学结构改变的方面，以女性盆底三个腔室的角度改变阐述MRI在女性盆底功能障碍方面的研究进展。

为使PFD患者的MRI检查结果获得统一的论释和建立PFD患者的MRI分度标准，Pannu提出了HMO分度系统，即在最大Valsalva动作时采用快速半傅立叶T2加权成像序列扫描的正中矢状面上测量H线、M线和器官脱垂距离H线的距离〔1〕。连接耻骨下缘与第一和第二尾骨连接处为耻尾线(puboeoecygeal1ine，PCL)(固定的解剖学参考线)，H线(耻骨直肠线：即泌尿生殖裂孔前后缘的直线距离)。由耻骨直肠肌后缘最前凸部位向PCL线所做的垂线为M线(肛提肌板较PCL线的下降距离，是盆底下降程度的量化值)。盆腔器官最远端低于H线水平即诊断为“盆腔脏器脱垂(POP)”。

1 前腔室器官脱垂

前腔室器官脱垂主要临床表现为尿失禁，分为压力性尿失禁，急迫性尿失禁和溢出性尿失禁。压力性尿失禁是由于腹压增加导致尿液无意识流出，如咳嗽，打喷嚏，它与尿道括约肌缺陷有关。而急迫性尿失禁和溢出性尿失禁与膀胱异常有关。急迫性尿失禁是由于逼尿肌不稳定性收缩，支配膀胱的神经损害所致，如膀胱硬化症，中风，盆底损伤，尿瘘等。溢出性尿失禁是由于神经源性膀胱肌肉收缩无力或慢性膀胱流出道梗阻导致膀胱过度充盈时少量尿液流出。溢出性尿失禁多见于男性。评估和治疗女性尿失禁症状和盆底功能障碍的症状涉及多个学科和不同治疗方式，当保守治疗无效的时候，手术势在必行。尿道解剖结构的支持来源于盆底的肌肉和韧带。内骨盆筋膜韧带的收缩支持着尿道。在一项由Macura等〔2〕对支持尿道的韧带的研究中，利用高分辨MRI描述了支持尿道的三组韧带群：尿道周围韧带，起源于耻骨直肠肌，止于尿道腹侧;尿道旁腺韧带，起源于尿道侧壁，止于尿道周围韧带;和耻骨尿道韧带。由韧带组成的网络和阴道前壁组成吊床支撑着尿道。同时盆膈提升膀胱并延长着尿道，这些支持结构在女性排尿机制中起了重要的作用〔3〕。多项研究表明，吊床支持结构的损害与女性尿失禁病情发展有密切关系〔4～7〕。根据 Yang〔8〕等研究表明，膀胱颈在紧张状态下距离耻骨尾骨肌垂直距离应该小于1 cm，而压力性尿失禁病人由于阴道前壁支持力减弱，增加了腹内压，导致膀胱颈下降到耻骨尾骨肌标志线以下，从而造成膀胱和阴道前壁脱垂形成膀胱突出症。因膀胱颈和邻近的尿道是不固定的，膀胱颈下移的牵拉会导致膀胱颈和邻近尿道的顺时针旋转，当尿道旋转大于30度时，造成尿道扭转过度从而掩盖了尿失禁的症状〔9〕。在Kim等〔10〕的关于尿道周围和尿道旁腺扭转的研究中，尿道和耻骨直肠肌环之间连接障碍是尿道扭转过度的主要原因之一。阴道的形态还会由于子宫全切除术对韧带的损伤而改变。子宫全切除术使支持尿道的阴道前壁韧带损伤，这说明仅仅治疗膀胱突出症的手术还是不够的，还要注意膀胱筋膜的手术修复。

2 中腔室器官脱垂

盆底的中腔室由生殖器官组成，包括子宫，子宫颈和阴道。DeLancey〔5〕阐述了阴道支持结构的三水平理论，距离阴道顶端2～3 cm称为水平1，由来自盆底侧壁的子宫旁组织和阴道旁组织所支撑，水平3指处女膜缘及距离处女膜缘2～3 cm的范围，而水平2指介于水平1和水平3之间。组成其的肛提肌群及膀胱，直肠阴道筋膜肌肉呈横向分布并紧邻会阴体。有研究表明水平3的胚胎学起源与前两者并不相同。

中腔室脱垂病人如果有子宫全切手术病史会出现穹窿脱垂。子宫全切术后病人阴道顶端由阴道旁组织支持，而阴道穹窿应该保持在耻骨尾骨肌水平至少1 cm以上〔8〕，因此，阴道旁组织损伤会导致穹窿脱垂。虽然阴道形态的改变被广泛认为是子宫全切除术导致的，但是通过MRI检查，我们在未生育过的无症状妇女的身上也发现了阴道形态的改变，因此阴道支持力减弱不应该完全归因于形态改变〔11〕。

宫旁组织主要由主韧带，宫骶韧带复合体组成。维持着子宫前屈和宫颈的正常位置。在MRI矢状位图像上，子宫和宫颈位置下移说明了子宫主韧带和宫骶韧带复合体的损害。H线和M线会出现延长，在图像的轴位线上，肛提肌横向面积变大，肛提肌表现为不对称，形态上会出现凸起。阴道的形态变得平直失去其蝶形的形态。而在脱垂病人体格检查中，肛提肌中泌尿生殖系裂隙变大〔12〕。值得提出的是，子宫肌瘤会减缓子宫的下降并干扰盆底功能障碍的评估以及筋膜损伤的诊断。

3 后腔室器官脱垂

末端阴道与会阴体融为一体，从而将阴道与直肠区分开来。会阴体是泌尿生殖膈肌肉和韧带支持的重要结构。直肠阴道筋膜，内骨盆筋膜的收缩与会阴体一同支持着后腔室防止器官脱垂。肛提肌，髂尾肌的分布呈横向，它们与直肠阴道的筋膜一起支持着盆底器官，尤其是后盆腔器官。耻骨直肠肌在耻骨和肛门之间组成了U字形环，从而加紧泌尿生殖膈环，保持器官在正常的位置。如果会阴体在经阴道分娩的外阴切开术中被损伤，会阴体的分离，直肠阴道韧带的损伤，髂尾肌损伤使得直肠和腹膜内容物通过薄弱的阴道壁膨出，导致后腔室器官脱垂。在MRI矢状位图像中很容易识别肛提肌和髂尾肌中线，正常人体中它们应该与耻骨尾骨肌线平行〔13〕，如果它们与耻骨尾骨肌在尾部成角大于10度，提示盆底松弛〔14〕。阴道后壁膨出的常见原因为脱肛，主要由于直肠阴道韧带松弛，使直肠前壁疝脱向阴道后壁。在MRI矢状位的图像中，肛管至肛门脱出最远点距离超过3 cm即为脱肛〔15〕。MRI的检查中还发现，直肠前壁脱出超过3 cm也可以发生在没有排便功能障碍的人身上，如排便不净感〔16〕。虽然对于直肠膨出病人的辅助检查已经非常充分了，但是对于后腔室脱垂病人如肠疝病人的评估并不可靠。在一个对300名妇女的样本调查中，111名肠疝病人通过动态盆腔器官造影技术重现，而在普通的辅助检查中93名被漏诊了〔17〕。而且，在普通的体格检查中无法精确的诊断是哪一个器官导致了阴道后壁膨出。然而MRI图像对软组织的良好组织对比性使得后盆腔内容物可以清晰的观察到，例如T2高信号在排粪造影术中代表腹膜处的脂肪，在肠疝和乙状结肠中於滞的液体高信号则说明存在排便障碍等。腹腔内容物的脱垂是由于缺乏髂尾肌韧带的支持，导致了直肠阴道间隙加大，正常人直肠阴道间隙是紧密黏合在一起的〔18〕。这个间隙的加大会导致下方的腹膜脂肪组织，小肠，乙状结肠或者盆腔液体灌入Douglas腔。子宫全切除术导致直肠阴道韧带破坏，增加了肠疝的发病率〔19〕。由于盆底空间的狭小，巨大的肠疝会掩盖膀胱脱出症和脱肛的症状。在评估盆底其他腔室的脱垂情况前需要先缩小肠疝。与此相反的是，持续而巨大的脱肛或直肠排便不彻底也会掩盖肠疝和膀胱突出症〔19〕。在MRI对盆底评估前应充分排净直肠内容物，虽然 Bertschinger〔20〕等的研究表明肠套叠在坐位的MRI图像中比仰卧位更容易发现，但在评估盆底的MRI图像中偶尔会观察到肠套叠远端部位缩向直肠。

4 小结

女性的盆底功能障碍症状是各腔室的异常交织在一起的，MRI能充分评估PFD保守治疗无效患者和术前患者的盆底情况，降低了手术风险和术后症状复发率，其作为一种非侵袭性检查，动态观察了盆底的情况，为手术和生物治疗提供了解剖和功能上有价值的信息，另外T2高分辨轴向加权像的应用帮助我们区分了PFD患者需要手术治疗的肌肉和韧带。在MRI图像中耻骨尾骨肌线，H线，M线等参考线的应用成为一种诊断器官脱垂的简便方法，此外，MRI的影像学表现还应该和患者的临床症状结合在一起。因此，MRI技术作为一种重要的辅助检查项目，会在今后的PFD患者乃至更多的检查医疗过程中得到日益广泛的应用。

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